康復運動治療對穩(wěn)定期冠心病患者心功能的影響

周密+李云+鐘才秀+楊志華

[摘要]目的 觀察穩(wěn)定期冠心病患者康復運動治療后心功能的變化。方法 選擇2016年6月～2017年1月我院心血管內(nèi)科收治的160例穩(wěn)定期冠心病患者，將其分為治療組（90例）及對照組（70例）。對照組僅給予冠心病基礎藥物治療，治療組在給予藥物治療的同時完成統(tǒng)一制訂的康復運動治療方案，比較治療前及治療4周后兩組患者各項心功能指標的變化。治療4周后再將治療組分為短程組（50例，治療4周）及長程組（40例，治療12周），比較短程組、長程組及對照組患者各項心功能指標的變化。結(jié)果 與對照組比較，治療4周后治療組在6 min步行試驗、最大代謝當量（METs）、NYHA心功能分級及左室射血分數(shù)均顯著改善（P<0.05）。長程組治療12周后6 min步行試驗、METs、NYHA心功能分級及左室射血分數(shù)均顯著優(yōu)于同組治療4周后、短程組12周后和對照組12周后（P<0.05）。試驗12周后，短程組與對照組各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 康復運動治療有助于協(xié)助藥物治療改善穩(wěn)定期冠心病患者的心功能，且持續(xù)的有規(guī)律的康復運動治療效果更顯著。

[關鍵詞]心臟康復；冠心病；心功能；6分鐘步行試驗；最大代謝當量；左室射血分數(shù)

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0032-04

Influence of rehabilitation exercise on cardiac function in patients with coronary heart disease at a stable stage

ZHOU Mi LI Yun ZHONG Cai-xiu YANG Zhi-hua

Department of Rehabilitation Medicine，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330008，China

[Abstract]Objective To observe the changes of cardiac function in patients with coronary heart disease （CHD） at a stable stage after rehabilitation exercise.Methods A total of 160 patients with stable CHD treated in Department of Cardiovascular Medicine of our hospital were selected and divided into treatment group （n=90） and control group （n=70）.In the control group，the basic medication on CHD was provided，while in the treatment group，besides the basic medication，a unified regimen of rehabilitation exercise was added.The changes of cardiac function indexes before experiment and four-week after therapy were compared.What′s more，participants in the treatment group were further divided into short-term treatment group （4-week therapy，n=50） and long-term treatment group （12-week therapy，n=40）.The cardiac functions in the short-term treatment，long-term treatment，and control groups were compared.Results Compared with the control group，the indexes of 6-minute walkingtest，maximal metabolic equivalent （METs），grading of NYHA cardiac function，and left ventricular ejection fraction （LVEF） were greatly improved in the treatment group after 4 weeks of treatment （P<0.05）.The indexes of 6-minute walkingtest，METs，grading of NYHA cardiac function，and LVEF in the long-term treatment group were superior to those with only 4-week treatment in the same group，the short-term treatment group after 12 weeks，and the control group after 12 weeks （P<0.05）.After 12 weeks，the indexes in the short-term treatment group and control group were not displayed statistical differences （P>0.05）.Conclusion Rehabilitation exercise therapy is beneficial to improve the cardiac function in patients with stable CHD，and the effect is more significant in a continuous and regular way.endprint

[Key words]Cardiac rehabilitation；Coronary heart disease；Cardiac function；6-minute walking test；Maximal metabolic equivalent；Left ventricular ejection fraction

WHO預測到2020年我國以冠心病為主的心血管疾病的發(fā)病率將升至頂峰[1-2]。2014年《中國心血管病報告》顯示了心血管疾病人數(shù)達2.9億，全國冠心病介入治療人數(shù)45萬余人，每年以10%～20%的比例增長[3]。而內(nèi)科治療仍無法明顯改善冠心病患者心功能及生存質(zhì)量，心臟介入治療也僅僅適用于部分患者。因此，心臟康復治療作為冠心病等心血管疾病的輔助治療成為了國內(nèi)外心血管學科的發(fā)展熱點。本研究針對穩(wěn)定期冠心病患者進行康復運動治療，進一步探討心臟康復運動對冠心病患者心功能的影響，以期改善患者的心功能和生存質(zhì)量。

1對象與方法

1.1對象

選擇2016年6月～2017年1月我院心血管內(nèi)科收治的160例穩(wěn)定期冠心病患者，將其分為治療組（90例）及對照組（70例），其中治療組男49例，女41例；年齡（63.3±2.4）歲；身高（164.2±1.6）cm；體重（71.3±7.9）kg。對照組男38例，女32例；年齡（64.9±1.9）歲；身高（166.4±1.1）cm；體重（74.8±9.2）kg。兩組性別、年齡、身高、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組均給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等基礎藥物治療，兩組在藥物治療方案、吃藥時間、給藥劑量等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。將治療組90例患者分為短程組（50例）與長程組（40例），其中短程組男29例，女21例；年齡（61.6±2.8）歲；身高（162.5±2.6）cm；體重（70.8±6.8）kg。長程組男22例，女18例；年齡（64.2±2.4）歲；身高（164.7±1.9）cm；體重（72.4±5.6）kg。兩組性別、年齡、身高、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，所有入選對象均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合《內(nèi)科學》（第7版）冠心病的疾病分類及診斷標準，現(xiàn)病情穩(wěn)定者；②神智清楚。排除標準：①1個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死者；②1個月內(nèi)行再次冠脈血管重建術者；③嚴重心律失常及其他運動平板試驗禁忌者；④存在乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥者；⑤若實驗研究中途患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、心肌梗死等情況，則立即終止試驗；⑥既往服用阿司匹林腸溶片出現(xiàn)過敏、嚴重出血者，服用瑞舒伐他汀鈣片出現(xiàn)過敏、肝功能損害者；⑥合并肝腎等重要臟器功能衰竭及其他嚴重并發(fā)癥者；⑦肢體功能障礙及智力障礙者。

1.3治療方法

1.3.1藥物治療 試驗前對所有入選對象進行評估，并詳細記錄各項評估指標。所有入選對象均于每日上午7：00～8：00口服冠心病基礎治療藥物，包括阿司匹林腸溶片100 mg（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078，規(guī)格：100 mg/片）及瑞舒伐他汀鈣片10 mg（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20120006，規(guī)格：10 mg/片），以上兩種藥物均從試驗第1天起持續(xù)口服至試驗結(jié)束后（即全程服用12周）方可更換。

1.3.2康復治療 對照組每日保持日常生活狀態(tài)，無額外負荷運動，治療組于每日早餐后2 h，在無頻發(fā)心絞痛、收縮壓不超過160 mmHg、無明顯心律失常的情況下開始進行康復治療。具體治療方案如下，①準備活動：以肌肉放松訓練[4]為主，患者靜坐于舒適的位置閉目，雙足分開，寬度與肩相同，雙手放于腿上，盡量放松所有肌肉，通過鼻呼吸，呼吸時默認“一”字。時間持續(xù)5～10 min。②訓練階段：分為有氧運動訓練及抗阻運動訓練，a.有氧運動訓練：在運動平板上完成步行訓練，速度6 km/h，坡度10%，時間持續(xù)30 min，頻率2次/d，5次/周，運動強度以達到最大運動強度的60%。本研究采用心率儲備法及自我感知勞累程度分級法聯(lián)合應用確定有氧運動強度。心率儲備法即采用目標心率=（最大心率-靜止心率）×運動強度（%）+靜止心率；自我感知勞累程度分級法采用Borg[5]主觀勞累計分表（15級計分法）進行評估，通常建議患者在12～16分內(nèi)運動。b.抗阻運動訓練：訓練方式以彈力帶對全身大肌群進行持續(xù)、緩慢、多次重復的抗阻力量訓練為主，每次訓練8～10組肌群，上下身肌群交替訓練，訓練強度以Borg評分達到11～13分為宜，頻率1次/d，4次/周。③放松運動：在運動平板上慢速行走，速度3 km/h，持續(xù)時間10 min。治療組完成以上治療方案4周后，再次對所有入選對象的各項觀察指標進行評估并記錄，治療組中的長程組繼續(xù)重復以上運動治療方案至12周，治療結(jié)束后第3次對所有試驗對象的各項觀察指標進行評估并記錄。運動治療過程中如出現(xiàn)以下情況者，立即終止試驗：a.胸痛；b.頻發(fā)室性早搏、室速；c.有意義的ST段偏移；d.心率在1 min內(nèi)減少20次，收縮壓下降20 mmHg以上，或收縮壓>200 mmHg；e.感到疲勞，體力不支不能堅持運動。

1.4觀察指標

1.4.1 6 min步行試驗 在平坦的地面劃出一段長達30.5 m的直線距離，兩端各置一椅作為標志。患者在其間往返走動，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。監(jiān)測的人員每2分鐘報時1次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗[6]。6 min后試驗結(jié)束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結(jié)果評估。

1.4.2最大代謝當量（METs） 1 MET是指每公斤體重從事1 min活動消耗3.5 ml的氧，其活動強度稱為1 MET。endprint

1.4.3心功能等級 根據(jù)NYHA心功能分級標準進行心功能評定。

1.4.4左室射血分數(shù) 根據(jù)心臟超聲檢查得出射血分數(shù)數(shù)值。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1治療組與對照組治療前后各項指標的比較

治療前治療組與對照組6 min步行試驗距離、最大代謝當量、NYHA心功能分級及左室射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)過4周的康復運動訓練后，治療組各項觀察指標均較治療前改善（P<0.05），且與治療4周后對照組的各項觀察指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2短程組、長程組及對照組治療前后各項指標的比較

治療前短程組與長程組6 min步行試驗、最大代謝當量、ANYHA心功能分級、左室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后短程組與長程組各項觀察指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療12周后長程組與短程組及對照組的各項指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；長程組治療12周后與治療4周后各項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療12周后短程組與對照組各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

與短程組同期比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05；與本組治療4周后比較，#P<0.05

3討論

近50年的臨床實踐證明，心臟康復是冠心病穩(wěn)定期治療的最佳管理模式[7]。歐洲心臟病學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別的推薦（Ⅰ級推薦）[8-9]。規(guī)律的康復運動訓練通過增加冠脈血流速度，改善心肌供血，降低心肌耗氧，促進側(cè)支循環(huán)的形成。Yoshinari等[10]的研究表明，運動可使缺血狀態(tài)下的心肌細胞中一氧化氮分子活性得到提高，增加冠狀動脈的血流儲備，減少腦鈉肽（BNP）的分泌，改善左室重構(gòu)，從而增加左室射血分數(shù)。國內(nèi)外大量研究表明運動鍛煉能降低冠心病患者的炎癥狀態(tài)和心血管危險因素，對心血管疾病具有重要的保護作用[11-12]。

本研究結(jié)果提示，采用的康復運動治療方案使治療4周后的穩(wěn)定期冠心病患者在6 min步行距離、運動耐量、心功能分級及左室射血分數(shù)等方面得到改善，提示康復運動治療對改善穩(wěn)定期冠心病患者心功能方面具有肯定療效。有研究證實，冠心病急性期通過血運重建和藥物治療，死亡率得到有效控制，但據(jù)統(tǒng)計，出院后穩(wěn)定期6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率為22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[13]。本研究通過觀察短程及長程兩組后發(fā)現(xiàn)，長程組經(jīng)過12周康復治療后，其各項評估指標較同組4周及短程組12周均有顯著差異，提示康復運動周期越長，患者心功能改善效果越顯著。因此，持續(xù)系統(tǒng)地康復訓練是穩(wěn)定期冠心病患者心臟功能得到有效改善的必須。李莉等[14]研究也表明，療程2～3周的康復運動訓練即能使冠心病患者心肌重量指數(shù)降低，堅持長期運動則降低更明顯，并認為運動訓練可能對左室重塑起抑制作用。Kramsch等[15]經(jīng)研究證實：長期運動可增大冠狀動脈的口徑，改善心臟各部位的血流供應。本研究12周后，再次評估短程與對照兩組患者各項心功能指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者無明顯差異，說明短期康復治療者停止運動、恢復原生活狀態(tài)之后，前期改善的心功能不能持續(xù)維持。本研究考慮短時治療僅能改善心肌細胞供血，建立少量側(cè)支循環(huán)，而難以抑制心室重構(gòu)，具體原因有待進一步證實。國外相關研究顯示，8周的康復運動訓練在患者停止訓練后至少可以保持12周，心功能等指標甚至可以在停止后維持2年時間[16-18]。也有研究顯示，為期3個月中等強度的有氧訓練所改善的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能會在停止運動1個月后消失[19]。對于停止康復運動治療后，心功能維持的時間尚無統(tǒng)一定論，其原因與患者一般情況、疾病嚴重程度、康復治療強度及方法等因素有關。

康復運動訓練不僅可改善冠心病患者心功能，提高運動耐量，改善預后，還可改善患者的心肺功能及精神狀態(tài)，增強自信心，提高患者的生活質(zhì)量，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂方面達到理想狀態(tài)[20]。Ismail等[21]研究證實長期的運動訓練可提高患者的氧耗量峰值，并能最大限度地提高心肺耐力。亦有研究表明，系統(tǒng)的康復訓練配合心理治療可以有效地緩解患者的焦慮情緒，減少或減輕患者因精神壓力引起心臟的各種不良癥狀，提高患者治療疾病的信心[22]。

綜上所述，心臟康復不僅應該盡早進行，更是臨床醫(yī)療的延續(xù)，并鼓勵患者盡可能長期堅持，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-25 本文編輯：任 念）endprint