超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在肝膽外科手術后膽漏形成腹腔積液治療中的應用

高志玲， 徐 菲， 吳 凡， 何 崢

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 超聲診斷科， 上海 201203)

超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在肝膽外科手術后膽漏形成腹腔積液治療中的應用

高志玲， 徐 菲， 吳 凡， 何 崢

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 超聲診斷科， 上海 201203)

目的探討超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術對肝膽外科術后并發膽漏所形成的腹腔積液的治療效果。方法回顧性分析2011年1月-2016年9月上海中醫藥大學附屬曙光醫院15例肝膽外科術后膽漏形成腹腔積液患者行超聲引導下腹腔穿刺置管引流術的臨床資料。結果所有患者腹腔穿刺置管引流均一次性穿刺成功，術中、術后無并發癥。15例患者全部治愈出院。結論超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術治療肝膽外科術后并發膽漏所致腹腔積液具有療效確切、安全可靠等優點,值得在臨床上推廣應用。

超聲引導； 穿刺； 引流； 膽漏

膽漏是肝膽外科手術后較為常見的一種并發癥，使膽道系統的完整性受到破壞，膽汁通過不正常的途徑流入腹腔。膽漏的主要危害是可能引起腹膜炎、腹腔感染、水電解質酸堿平衡紊亂及感染性休克等癥狀，病死率較高[1]。膽漏如在腹腔聚集形成積液，應立即采取有效的治療措施，本研究針對肝膽外科手術后并發膽漏形成的腹腔積液采取超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術的治療效果進行了探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年1月-2016年9月本院行肝膽外科手術后發生膽漏并形成腹腔積液的患者15例，其中男11例，女4例，年齡32～84歲，平均53歲。外科手術方式為全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(LC)11例，膽總管切開取石1例，膽囊癌切除術1例，右半結腸、胰頭及膽囊切除術1例，肝破裂縫合術后1例。術后患者出現惡心、嘔吐、發熱、虛弱、不同程度的上腹部疼痛、腹脹等癥狀。行CT及B超檢查均提示肝周、膽囊窩或膈下積液。通過經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、T管造影或定位后經皮穿刺抽出膽汁樣液體確診膽漏。

1.2 設備 采用Esaote MylabTwice、Esaote classic、Hitachi HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5 MHz。穿刺器材選用PBN Medical DenmarkA/S引流導管及穿刺導入系統(商品名：Skater，規格型號：7Fr，丹麥)。

1.3 治療方法 患者取平臥位，穿刺前常規超聲及彩超定位，設定穿刺路徑及穿刺點，并在皮膚上相應位置做好標記。皮膚消毒、鋪巾，超聲探頭用無菌探頭套包裹好置于術野，用2%利多卡因5～10 ml穿刺點局部麻醉，用尖刀片在進針點做一寬約0.3～0.4 cm切口，用1根7Fr的Skater引流套管針，穿刺至積液的中央后，退出針芯，將套管留置于積液最低點后固定，引出膽汁樣液體。術后觀察30 min有無出血等并發癥，注意固定好引流管，防止脫管。留置引流管期間，每日記錄引流量及引流液的顏色，并密切觀察患者腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀。同時予以禁食、抗炎、抗感染、糾正水電解質與酸堿平衡、營養支持等治療。

2 結果

15例患者中積液位于右膈下7例，肝前1例(圖1)，膽囊窩4例(圖2)，右上腹腔2例，肝左葉下緣及右膈下1例。共放置16根引流管。其中1例患者放置2根引流管，分別置于肝左葉下緣及右膈下積液內。早期采用負壓引流，癥狀好轉后常壓引流。本組病例中2例行經內鏡鼻膽管引流術及ERCP聯合治療，2例行ERCP治療。15例患者穿刺術后3～6 d引流液逐漸減少，1～2周引流管內無引流液，夾管后無癥狀，復查CT及B超提示腹腔無積液后拔管。15例膽漏患者均治愈出院。

圖1男性患者，43歲，LC術后第7天超聲檢查發現肝前積液

a:LC術后肝前積液； b:超聲引導下置管引流，箭頭示引流管

3 討論

肝膽外科手術并發膽漏的主要原因有：膽總管橫斷損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾脫落、電凝鉤使用不當、迷走膽管損傷、副肝管損傷、殘余膽囊黏膜及膽囊床毛細膽管漏、膽囊管變異等[1]。 任何膽道或者膽道鄰近臟器的外科手術，一旦破壞了膽管的完整性，都有發生膽漏的可能。當膽汁聚積于腹腔內未及時處理，可導致局限性或彌漫性腹膜炎、全身感染中毒癥狀，嚴重者出現感染性休克。

圖2女性患者，46歲，LC術后第11天超聲檢查發現膽囊窩積液a:LC術后膽囊窩積液; b:超聲引導下置管引流，箭頭示引流管； c:原膽囊窩積液消失

膽漏的治療主要是及時充分的引流、及早控制感染、解除膽道梗阻、降低膽道壓力。根據膽漏發生的原因、嚴重程度、發生部位等情況可采取外科手術或非手術治療。曾高云等[3]發現非手術治療的治愈時間較手術治療明顯縮短，差異有統計學意義。近年來隨著微創介入技術的迅速發展、影像診斷水平不斷提高以及控制損傷概念的提出，微創治療是膽漏首選的處理方法和治療方案。微創治療方法主要有腹腔穿刺置管引流術、經皮經肝膽管穿刺術、ERCP、經內鏡鼻膽管引流術、經內鏡金屬膽管支架引流術、經內鏡塑料膽管支架引流術、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切口術等[4]。ERCP可降低膽管內壓力，減少膽汁漏出，對術后膽漏所致的膽道梗阻的治療尤其有效[5]。臨床上根據患者的病情可將多種微創治療進行聯合應用，以達到更好的治療效果，并縮短治愈時間。

膽漏一旦在腹腔形成積液，及時、充分及通暢的引流是治療的關鍵[6]，也是減少并發癥和降低病死率的關鍵。超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流對膽漏形成的腹腔積液能達到較好、較完全的引流效果。筆者總結膽漏形成腹腔積液適宜行超聲引導下穿刺的指征：(1)患者身體狀況良好，無感染中毒癥狀；(2)膽漏及腹膜炎體征局限；(3)膽漏在腹腔形成積液，并具有超聲引導下介入治療的適宜的安全路徑。經超聲引導下穿刺引流膽漏形成的腹腔積液具有以下優點：(1)可以清晰的了解積液的部位、范圍，選定最佳穿刺路徑；(2)能將引流管放置在最合適的部位；(3)如積液存在分隔，可清晰分辨分隔的位置，引導引流管穿刺至積液最大隔腔內，以達到充分及最大程度引流積液；(4)操作安全、簡便、微創，并可以同時多根引流，也可實時調整位置、深度、角度，減少膽汁聚集。如在積極非手術治療后，患者臨床癥狀無明顯改善或緩解，需即刻行手術治療，以免延誤病情。

超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在肝膽外科手術后膽漏形成的腹腔積液的治療中能實時動態監測操作過程，安全性高、創傷小、恢復快，引流充分及迅速，能及時改善患者腹脹、腹痛等癥狀，預防腹腔感染，減輕患者痛苦，療效顯著。能大大的縮短住院時間及降低治療費用，在臨床上有重要意義，值得推廣應用。

[1] WANG RG, LI WM, ZHENG F, et al. Biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC) treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and endoscopic naso-biliary drainage(ENBD):An analysis of 10 case[J]. Chin J Pract Surg, 2015, 35(7)： 763-765. (in Chinese)

王瑞官, 李為民, 鄭方, 等. 應用內鏡下逆行胰膽管造影、內鏡下鼻膽管引流術治療腹腔鏡膽囊切除術后膽漏10例分析[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(7)： 763-765.

[2] PAN M, CHEN XP. Research advances in the causes and prevention and treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy[J]. J Laparo Surg, 2015, 20(2)： 157-160. (in Chinese)

潘勐, 陳曉鵬. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因分析及防治進展[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(2)： 157-160.

[3] ZENG GY, LI C, NIU YJ. Causes and prevention and treatment of bile leakage after hepatobiliary surgery[J]. Chin J Mod Drug Appl, 2015, 9(12)： 55-56. (in Chinese)

曾高云, 李超, 牛延軍. 肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探討[J]. 中國現代藥物應用, 2015, 9(12)： 55-56.

[4] DENG R, ZHU L, LI PS. Clinical analysis of bile leakage during laparoscopic cholecystecromy[J]. Chin Gen Prac, 2016, 14(9)： 1492-1494. (in Chinese)

鄧銳, 褚亮, 李培生. 腹腔鏡膽囊切除術并發膽漏的臨床分析[J]. 中華全科醫學, 2016, 14(9)： 1492-1494.

[5] CHEN G, LIU HZ, LI L. 2015 Standards of Practice Committee of the American Society for Gaserointestinal Endoscopy guideline: the role of ERCP in benign diseases of the biliary tract[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(7)： 1023-1026. (in Chinese)

陳剛, 劉洪譯, 李立. 2015年美國胃腸內鏡學會執行委員會指南： 經內鏡逆行胰膽管造影在膽道良性疾病中的作用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(7)： 1023-1026.

[6] ZHANG W, YE JQ, SUN ZY, et al. Clinical research on laparoscopic cholecystectomy for patients who had previous abdominal surgery[J]. Chin J Med Offic, 2015, 43(6): 629-630, 633. (in Chinese)

張巍, 葉劍橋, 孫忠怡, 等. 有腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究[J]. 臨床軍醫雜志, 2015, 43(6): 629-630, 633.

Clinicaleffectofultrasound-guidedpercutaneousabdominocentesisandcatheterdrainageintreatmentofperitonealeffusioncausedbybileleakageafterhepatobiliarysurgery

GAOZhiling,XUFei,WUFan,etal.

(DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 15 patients with peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery who underwent ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January 2011 to September 2016.ResultsAll the patients underwent ultrasound-guided abdominocentesis and catheter drainage once successfully, and there were no intraoperative or postoperative complications. All the patients were cured and discharged.ConclusionUltrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage have a good clinical effect and high safety in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery and thus holds promise for clinical application.

ultrasonic-guided; puncture; drainage; bile leakage

R735.7

A

1001-5256(2017)10-1966-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.023

2017-03-20；

2017-04-14。

上海申康醫院發展中心臨床輔助科室能力建設項目(超聲醫學)(SHDC22015014)

高志玲(1983-)，女，主治醫師，主要從事肝臟腫瘤、甲狀腺腫瘤超聲診斷及介入性診療方面的研究。

何崢，電子信箱：tianpeng71@163.com。

引證本文：GAO ZL, XU F, WU F, et al. Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1966-1968. (in Chinese)

高志玲， 徐菲， 吳凡， 等. 超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在肝膽外科手術后膽漏形成腹腔積液治療中的應用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1966-1968.

(本文編輯：王 瑩)