血脂水平與膽囊結(jié)石患者膽囊切除術(shù)后風(fēng)險及疼痛的關(guān)系

王 強， 張顯勇， 鄢曉林

(簡陽市人民醫(yī)院 a.普外科； b.急診科； c.新生兒科， 四川 簡陽 641400)

論著/膽道疾病

血脂水平與膽囊結(jié)石患者膽囊切除術(shù)后風(fēng)險及疼痛的關(guān)系

王 強a， 張顯勇b， 鄢曉林c

(簡陽市人民醫(yī)院 a.普外科； b.急診科； c.新生兒科， 四川 簡陽 641400)

目的在膽囊結(jié)石伴有高血脂的體檢人群中，探討是否可以通過控制血脂，延緩無癥狀膽囊結(jié)石病情進展，進而降低膽囊結(jié)石切除的風(fēng)險。評估高血脂對膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響情況。方法收集2013年2月-2015年2月于簡陽市人民醫(yī)院常規(guī)體檢中膽囊結(jié)石伴有高血脂的無癥狀膽囊結(jié)石患者153例，隨機分為試驗組(72例)及對照組(81例)。試驗組通過飲食、鍛煉及藥物等綜合控制血脂，3個月時以空腹甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)是否處于正常范圍進一步分為血脂達標組(47例)及血脂未達標組(25例)。所有患者隨訪2年，隨訪周期為3個月。以膽囊區(qū)持續(xù)疼痛或近1個月出現(xiàn)3次以上膽囊區(qū)不適為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征，根據(jù)結(jié)石數(shù)量及大小進行亞組分析，評估膽囊切除發(fā)生的風(fēng)險。同時，采用數(shù)字等級疼痛量表評估手術(shù)患者住院期間、術(shù)后3及6個月的疼痛恢復(fù)情況。計量資料2組間比較采用t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。結(jié)果6～24個月血脂控制達標組膽囊切除術(shù)發(fā)生率(23.4%)較血脂控制不達標組(68.8%)和對照組(70.4%)顯著降低(χ2=27.72,P<0.01)。血脂控制達標組住院期間疼痛評分處于中度疼痛，而未達標組和對照組處于重度疼痛，血脂達標組與2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。對于單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、≥1 cm結(jié)石、<1 cm結(jié)石患者，血脂未達標組的膽囊切除率分別為61%(11/18)、86%(6/7)、88%(7/8)和59%(10/17)，而血脂達標組中該比例分別為21%(6/29)、28%(5/18)、35%(6/17)和17%(5/30)，各類型結(jié)石分組中的膽囊切除率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為7.86、6.87、6.12、8.77，P值均<0.05)。結(jié)論在膽囊結(jié)石合并有高血脂的患者中，有效控制血脂處于正常值范圍可明顯減緩疾病進展，進而降低不同類型膽囊結(jié)石切除的風(fēng)險，并且對患者術(shù)后疼痛可能具有一定的減弱效應(yīng)。

高脂血癥； 膽囊結(jié)石病； 膽囊切除術(shù), 腹腔鏡； 疼痛， 手術(shù)后

隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活水平改善，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高，流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率高達3%～11%，已經(jīng)成為消化疾病住院率升高的主要原因[1-2]。近年來隨著健康體檢意識的增強，無癥狀膽囊結(jié)石檢出率逐年升高[3]。在臨床工作中，對于無癥狀膽囊結(jié)石的干預(yù)和治療方案的選擇仍存在爭議，其發(fā)展和預(yù)后均是患者和醫(yī)生關(guān)心的問題。目前研究[4-5]表明，代謝及內(nèi)分泌功能紊亂參與了膽囊結(jié)石形成，其中，血脂水平的異常與膽囊結(jié)石形成、發(fā)展及術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切。因此，本研究探討血脂與膽囊結(jié)石切除的風(fēng)險及血脂水平對其術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為該類疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 招募本院2013年2月-2015年2月體檢人群中，無癥狀膽囊結(jié)石同時伴空腹血脂水平升高的患者。隨機分為試驗組和對照組，試驗組給予控制血脂，囑其通過飲食控制最大程度減少脂肪類食物攝入，每日堅持適量體育鍛煉，并結(jié)合降血脂藥物來干預(yù)血脂；而對照組人群未進行任何干預(yù)。

1.2 研究方法 研究對象平均每3個月來院隨訪，以膽囊區(qū)持續(xù)性疼痛或近1個月出現(xiàn)3次以上膽囊區(qū)不適為手術(shù)指征，患者達該指征后即安排手術(shù)。手術(shù)方式采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對于實施了手術(shù)治療的患者，填寫自制量表，統(tǒng)計分析患者滿意度和住院時間。術(shù)后3及6個月采用自制量表評估患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標 觀察空腹甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的變化情況。住院時間以天計算。術(shù)后疼痛評分量表采用數(shù)字等級進行評定，0～10表示近期不同程度的疼痛級別，0分提示無痛，10分表示劇烈疼痛。1～4分提示輕度疼痛，該程度疼痛一般不會影響到睡眠質(zhì)量，5～7分提示中等程度的疼痛，7～10分代表重度疼痛，可以影響或者嚴重影響到個體的正常睡眠及生活。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 試驗組及對照組各招募90例，由于后期病例失訪，隨訪2年后，共有153例納入研究，其中試驗組72例，對照組81例。3個月時復(fù)查血脂各項指標，以空腹TG及TC達是否達正常值范圍對試驗組人群進行再分組，其中血脂達標組47例，其中男19例，女28例；血脂未達標組25例，其中男16例，女9例。對照組男47例，女34例。試驗組及對照組入組時各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。經(jīng)過3個月控制后，試驗組中血脂達標組TC、TG處于正常范圍值，與對照組及血脂未達標組相比明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。血脂未達標組與對照組比較，TG、TC、HDL-C及LDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)，在控制6、12、24個月時血脂各指標與3個月時指標趨勢一致(圖1)。

2.2 高血脂與膽囊結(jié)石切除風(fēng)險的關(guān)系 該部分研究隨訪截止時間點為2年，頻率為3～6個月。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)(6個月)，血脂控制不能降低膽囊切除風(fēng)險，試驗組及對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.41)。然而血脂控制13～24個月后，達標組膽囊結(jié)石切除風(fēng)險顯著降低(P<0.01)；血脂控制未達標組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。6～24個月之間合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，血脂控制達標可以顯著降低其膽囊結(jié)石切除風(fēng)險(P<0.01)，比未達標組及對照組降低約40%;血脂控制未達標組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者入組時及隨訪3個月時一般臨床資料比較

注：與血脂達標組比較，1)P<0.05

表2 3組患者不同時間段膽囊切除發(fā)生率比較[例(%)]

圖1隨訪3、6、12、24個月血脂指標變化趨勢同一隨訪時間點， TC和TG血脂達標組與血脂未達標組、照組組比較， 差

異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均<0.01

2.3 血脂控制對不同類型結(jié)石的影響情況 為了探索血脂控制與膽囊結(jié)石數(shù)量與大小的關(guān)系，根據(jù)不同結(jié)石類型進行亞組分析。對于單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、≥1 cm結(jié)石、<1 cm結(jié)石患者，血脂未達標組的膽囊切除率分別為61%(11/18)、86%(6/7)、88%(7/8)和59%(10/17)，而血脂達標組中該比例分別為21%(6/29)、28%(5/18)、35%(6/17)和17%(5/30)，各類型結(jié)石分組中的膽囊切除率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為7.86、6.87、6.12、8.77，P值均<0.05)。

2.4 血脂控制對膽囊結(jié)石切除術(shù)后疼痛的影響 術(shù)后疼痛量表分析提示，住院期間血脂達標組疼痛指數(shù)評分顯著低于血脂未達標組及對照組(P值均<0.05)。血脂控制達標組疼痛水平處于中度疼痛水平，而另外2組處于重度疼痛水平。3及6個月，3組疼痛評分均較低，屬輕微疼痛，3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 膽囊切除患者術(shù)后不同時間段疼痛指數(shù)評分比較

注：與血脂達標組比較，1)P<0.05

3 討論

體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石是普外科或肝膽科常見疾病之一。對于無癥狀膽囊結(jié)石的干預(yù)和治療方案的選擇仍存在爭議，特別是外科手術(shù)治療還是保守觀察的問題，也常困擾著患者和醫(yī)生[6]。此外，臨床工作中還常常遇到堅持保守觀察的患者，也需要醫(yī)生正確提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)意見。

本研究發(fā)現(xiàn)，控制血脂可以顯著減少無癥狀膽囊結(jié)石向有癥狀膽囊結(jié)石的進展，進而降低了膽囊切除術(shù)的發(fā)生風(fēng)險。在隨訪2年的病例中，血脂控制不達標25例患者中高達17例具有膽囊切除術(shù)指征,發(fā)生率為68%，與對照組發(fā)生率70%相當。而血脂控制達標的47例無癥狀膽囊結(jié)石患者中，有11例進展為有癥狀膽囊結(jié)石，發(fā)生率約為23%，遠低于血脂不達標的患者。此外，隨著有效控制血脂的時間延長，患者獲得的益處也顯著增多，尤其是控制血脂1年后最為顯著。血脂控制不僅可以降低單發(fā)及直徑<1 cm的膽囊結(jié)石手術(shù)發(fā)生風(fēng)險，還可顯著降低多發(fā)型及直徑≥1cm的結(jié)石手術(shù)發(fā)生風(fēng)險。

膽囊結(jié)石受年齡、性別、種族、體質(zhì)量、生活習(xí)慣、不良飲食習(xí)慣以及一些伴隨疾病如糖尿病、感染、肝硬化等環(huán)境因素及遺傳因素影響[7-9]。從膽囊結(jié)石的形成過程可以看出，膽固醇是結(jié)石的重要組成部分[10-11]。此外，膽固醇作為血脂的重要成分之一，目前研究[4-5]均表明血脂異常是膽囊結(jié)石形成的獨立危險因素。結(jié)石形成過程中，患者起初往往為無癥狀膽囊結(jié)石，隨著病情演變，可表現(xiàn)為腹脹、厭油及膽絞痛，還可能伴有嚴重并發(fā)癥如急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、急性胰腺炎等，對生命有嚴重威脅，此時往往需要及時的手術(shù)干預(yù)[12]。臨床工作中，尤其是具有如高血脂等明顯危險因素的無癥狀膽囊結(jié)石患者，存在相當數(shù)量的選擇保守治療、排斥手術(shù)治療的患者，本研究為該類患者的處置提供了參考依據(jù)。

既往研究[13]表明，他汀類藥物對膽囊結(jié)石形成具有一定的預(yù)防作用，對結(jié)石引起的腹痛癥狀具有減弱效應(yīng)，部分研究[13-14]還觀察到藥物的溶石現(xiàn)象。本研究在此基礎(chǔ)上，進一步觀察到高血脂對膽囊結(jié)石病情的促進效應(yīng)。但是，研究中患者控制血脂并非單一干預(yù)措施，還有藥物干預(yù)、控制飲食習(xí)慣及加強體育鍛煉。由于實驗設(shè)計本身的不足，缺乏膽囊壁厚度、炎性指標等重要參數(shù)，未能進一步探索其中的關(guān)系。但是，本研究從空腹TG及TC是否達正常值范圍作為分組條件及重要參考，采用單一變量的方法，從統(tǒng)計層面來分析數(shù)據(jù)，最大程度的排除其他因素影響。總體來說，本研究從膽囊結(jié)石疾病發(fā)展，以及目前手術(shù)治療還是保守觀察的角度，進一步證實了血脂異常參與了膽囊結(jié)石發(fā)生及發(fā)展，控制血脂可以作為堅持保守觀察患者的重要補充策略，長期有效控制血脂可有效控制病情進展。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)極大的改善了患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況，尤其是肥胖患者腹部手術(shù)恢復(fù)最為明顯[15]。本研究所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)，有效控制血脂的患者術(shù)后住院期間疼痛評分明顯低于未控制血脂的患者。但是，術(shù)后疼痛問題較為復(fù)雜，不能排除個人體質(zhì)、營養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)病時間、手術(shù)操作以及護理等各因素的影響，從血脂的角度進行分析僅為探索性研究，結(jié)果還需要更大人群的研究加以證實。筆者分析控制患者血脂使其術(shù)后獲益是多方面的，一方面由于體質(zhì)量減輕，體質(zhì)增強，導(dǎo)致其疼痛閾值的增高；另一方面是高血脂可能與疼痛本身具有一定的相關(guān)性[16]，但是其具體機制仍需要研究來加以證實。

綜上，對于膽囊結(jié)石伴有高血脂的患者，長期有效的控制血脂至正常水平可以明顯減緩病情進展，進而降低了膽囊結(jié)石切除的風(fēng)險；此外，實施了膽囊切除術(shù)的患者，長期有效的控制血脂對術(shù)后疼痛具有明顯減弱效應(yīng)。本研究旨為臨床工作提供參考，對于堅持保守治療的膽囊結(jié)石患者，可以通過控制危險因素，進而降低手術(shù)風(fēng)險。

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Associationofbloodlipidlevelswiththeriskofcholecystectomyandpostoperativepain

WANGQiang,ZHANGXianyong,YANXiaolin.

(DepartmentofGeneralSurgery,JianyangPeople′sHospital,Jianyangm,Sichuan641400,China)

ObjectiveTo investigate whether blood lipid control can delay the progression of asymptomatic gallstones and reduce the risk of cholecystectomy in patients with gallstones and hyperlipidemia, as well as the influence of hyperlipidemia on postoperative pain after cholecystectomy.MethodsA total of 153 patients with asymptomatic gallstones and hyperlipidemia who underwent physical examination from February 2013 to February 2015 were enrolled and randomly divided into experimental group with 72 patients and control group with 81 patients. The patients in the experimental group were given blood lipid control via diet, exercise, and drugs, and according to fasting triglyceride (TG) and total cholesterol (TC) after 3 months, these patients were further divided into normal blood lipid group with 47 patients and abnormal blood lipid group with 25 patients. All the patients were followed up for 2 years with an interval of 3 months. The surgical indications for laparoscopic cholecystectomy were persistent pain in the gallbladder or more than 3 times of gallbladder discomfort within the past one month. A subgroup analysis was performed based on the number and size of gallstones to evaluate the risk of cholecystectomy. A numerical pain scale was used to assess the improvement in pain during hospitalization and at 3 and 6 months after surgery. Thet-test was used for comparison of continuous data between two groups; a one-way analysis of variance was used for comparison between three groups, and the Bonferroni test was used for further comparison between any two groups. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe normal blood lipid group had a significantly lower rate of cholecystectomy than the abnormal blood lipid group and the control group (23.4% vs 68.8%/70.4%,χ2=27.72,P<0.01). The patients in the normal blood lipid group had moderate pain during hospitalization, while those in the abnormal blood lipid group and the control group had severe pain, and there was a significant difference in pain score between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group/control group (P<0.05). Among the patients with a single gallstone, multiple gallstones, ≥1 cm stones, or <1 cm stones in the abnormal blood lipid group, 61% (11/18), 86% (6/7), 88% (7/8), and 59% (10/17) underwent cholecystectomy, while in the normal blood lipid group, 21% (6/29), 28% (5/18), 35% (6/17), and 17% (5/30) underwent cholecystectomy, and there were significant differences in the proportion of patients with different types of gallstones who underwent cholecystectomy between the two groups (χ2=7.86, 6.87, 6.12, and 8.77, allP<0.05).ConclusionIn patients with gallstones and hyperlipidemia, effective blood lipid control can significantly delay disease progression and reduce the risk of cholecystectomy for different types of gallstones and may alleviate postoperative pain.

hyperlipidemias； cholecystolithiasis； cholecystectomy, laparoscopic； pain, postoperative

R657.42

A

1001-5256(2017)10-1961-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.022

2017-03-22；

2017-05-19。

王強(1985-)，男，主治醫(yī)師，主要從事膽囊疾病發(fā)病機制研究。

引證本文：WANG Q, ZHANG XY, YAN XL. Association of blood lipid levels with the risk of cholecystectomy and postoperative pain[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1961-1965. (in Chinese)

王強， 張顯勇， 鄢曉林. 血脂水平與膽囊結(jié)石患者膽囊切除術(shù)后風(fēng)險及疼痛的關(guān)系[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1961-1965.

(本文編輯：朱 晶)