個案管理團隊：整合資源，為患者提供優質服務

閆芳

個案管理（case management），顧名思義是針對個體開展管理和服務，是一種新的服務設計，是一個需要患者參與的協助過程。個案管理是指以病人為中心的協調服務，是一種全面的、連續的、綜合性的和靈活性的服務，即根據患者的需求，提供從醫院、社區到家庭的連續性（最高境界是無縫銜接）服務，其目的在于避免多種社區服務的相互脫節，提高社區服務質量，以滿足病人的多種需求。個案管理模式的共同目標是“幫助病人生存，改善他們對社區的適應”。

在20世紀60年代，以美國為首的國家開始去機構化運動，將精神病院大量關閉，大量的精神病人回到社區，精神衛生服務地點從醫院延伸到社區，服務內容也從“以醫院為中心”轉變到“以患者為中心”，隨之相繼建立了多種為患者提供服務的機構和項目，急需一種管理模式來協調多種服務，發展以社區為基礎的服務模式，個案管理的概念就引入到精神科領域。

精神科的個案管理是一種協調性社區保健模式，為在社區生活的慢性病人提供以醫療保健為主的綜合服務，滿足病人因病況不能完成的生活和社會需求，也就是說，對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者能重返社會生活的目的。

個案管理通常由一支團隊提供，包括醫生、社區護士、心理工作者、職業治療師、社會工作者等。由其中一人直接與病人接觸，提供服務，其他人共同參與，提供支持。對于精神衛生領域，根據患者的不同需求可能擴展到更多部門，如民政、公安、殘聯以及居委會等單位人員，需要強調的是，在個案管理團隊中，必須由患者及其家屬參與。

那么，個案管理團隊是如何服務患者的呢？

簡單舉個例子，如患者張某，男性，34歲，家住北京，性格內向，孤僻，膽小。2008年漸起病，2010年診斷為精神分裂癥，2012年因停藥復發一次，現病情平穩，生活能自理，但不愿意與人交流，從未參加過工作，一直門診治療。曾血糖略偏高，尿酸偏高，心電圖檢查曾顯示左室高電壓，近期軀體檢查無異常。患者近期希望自己能找點事做。

針對這樣一個案例，如果到精神科門診就診，精神科醫生大多關注的是患者的癥狀和服藥情況。對于患者希望自己能找事情做，作為一名醫生是無法幫助患者實現這一目標的。

患者也可以到康復門診就診，康復科醫生可能會根據患者的需求，讓患者接受職業康復訓練，通過康復訓練使患者具有一定的職業技能，但在尋找工作的時候，患者依然會碰到各種各樣的困難。如患者不善于與人溝通，不知道如何與人進行交流，也不知道如何完成面試過程，即便在康復科接受過社交技能訓練，具有了一些基本的與人打交道的能力，但還是會面臨“去哪找工作、什么樣的工作更適合自己”等問題。

如果患者的個案由個案管理團隊介入，個案管理團隊首先要從多個領域對患者進行評估，包括精神健康、軀體健康、日常生活、社會關系、學習/工作領域、經濟、居住和家庭支持領域進行全方面的評估，結合既往工作經歷，發現患者不愿與人接觸，不參加社會活動，從未正式上班，無任何經濟收入。個案管理員評估認為盡管患者在社交方面沒有太強烈的需求，只希望找點事做，但社交是案主的一大障礙，其工作維持性差可能與社交障礙有很大的關系。針對患者加入個案管理是期望“有點事做”的目的，個案管理員詢問患者所謂的“有點事做”指的是什么，患者告知是自己能干的工作。個案管理員肯定了患者的想法，表示這樣也可以幫母親分擔經濟壓力，但工作需要與人溝通交流。個案管理員向患者講明，他說話聲音小，影響和人的溝通，因此提高溝通能力也是為今后“有事做”做準備，患者答應了。在這個過程中，個案管理員在為患者制訂計劃時，一定要與患者商量，得到患者的認可，并幫助患者知道達到最終目標時，首先要解決的問題是什么。在這一案例中，患者首先要解決的是溝通能力，所以個案管理的目的是讓患者發現先解決急需的、關鍵的、短期可以解決的問題，循序漸進地達到最終目標。

這個案例中的個案管理員大多為康復訓練師或社會工作者，而不是醫生或者護士，在達到目標的過程中，如果患者出現病情波動，就可由個案管理員協調精神科醫生來評估患者的病情，如需要調動社區資源的時候，就需要居委會人員、民政和殘聯人員介入其中。個案管理員有時候承擔的是治療者的角色（如康復訓練師），有時候起到的是協調員的角色，請醫生、護士、居委會人員、民政和殘聯人員介入，甚至有時需要公安部門的配合。所以可以看出，個案管理是一個多團隊的服務，根據患者的需求，協調和調動各種資源來滿足患者的需求，最大可能地使患者的個人和社會功能恢復，繼而真正的回歸社會。

通過以上情況分析，理想的社區精神衛生服務，需要這么一支多功能團隊組建的個案管理小組，最大化地整合各種資源，為患者提供優質有效的服務。組建個案管理團隊需要大量的專業技術人員，然而這支隊伍中的每類成員在國內都是非常奇缺的，全國精神科醫生不足3萬人，大多數精神科醫生和護士都在臨床一線工作，從事社區精神衛生服務的人員少之又少，心理治療師更是鳳毛麟角，經過嚴格培訓的精神衛生社會工作師幾乎沒有，更沒有專業的職業康復師。所以即便組建了個案管理團隊，僅能為一些急需且有危害行為的患者提供，不能為大多數患者服務。因此我們建議大力培養與社區精神衛生管理相關的人員，組建個案管理團隊，為大多數患者提供多方面、多角度的服務。

精神衛生問題不僅僅是公共衛生問題，更是一個社會問題，精神病的管理不同于其他疾病的管理，所以非常需要多個部門多個團隊相互配合，共同參與，才能改善患者的生活質量，減少不必要的危害行為發生，維護社會和諧。