經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥伴或不伴腰椎神經根管狹窄的療效觀察

徐 恒 簡 偉 谷福順

(天津中醫藥大學第二附屬醫院骨科，天津 300150)

隨著腰椎退變，腰椎間盤突出癥患者常伴隨不同程度腰椎管狹窄。腰椎管狹窄可分為中央型、側隱窩型和椎間孔型，神經根管狹窄主要指后兩種。選擇一種既能解除腰椎間盤突出癥又能有效解決椎管狹窄的微創手術尤其重要。從單獨摘除病變椎間盤髓核達到間接減壓效果的YESS技術(Yeung Endoscopy Spine System)到經椎間孔達椎管直接減壓的TESSYS技術(Transforaminal Endoscopic Spine System)各有優勢，TESSYS技術能更好地解除神經根管狹窄[1]。2015年10月～2016年5月，天津中醫藥大學第二附屬醫院行經椎間孔鏡技術即TESSYS技術治療腰椎間盤突出伴或不伴腰椎神經根管狹窄22例，現將療效報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例。年齡37～74歲，平均56.4歲。均有腰背痛及下肢放射痛或下肢功能障礙，其中間歇性跛行10例。直腿抬高試驗陽性14例(左側8例，右側6例)，陰性8例。術前均行腰部CT及MRI檢查，提示單間隙突出14例(L3/41例，L4/58例，L5/S15例)，雙間隙突出6例(均為L4/5及L5/S1突出，其中1例L4/5間盤脫出)，2例3個節段突出(均為L3/4、L4/5和L5/S1)。單純腰椎間盤突出7例，合并相應腰椎神經根管狹窄15例。

納入標準：①有腰背痛及下肢放射痛，伴或不伴間歇性跛行，至少經2周保守治療無效；②單側腰椎間盤突出(旁中央型及中央型突出)，伴或不伴相應神經根管狹窄；③CT及MRI檢查證實病變節段與癥狀相符。

排除標準：①有明顯腰椎不穩或伴腰椎其他疾病；②CT及MRI檢查不能明確病變節段；③不能接受局麻下手術。

1.2 方法

患者取側臥位，患側在上，雙下肢屈曲位，膝髖呈屈曲狀態。確定進針路線，沿棘突標記后正中線并沿髂后上棘標記髂嵴，病變節段為L3/4時旁開正中線8～10 cm，L4/5節段旁開10～12 cm，L5/S1旁開12～14 cm，放置小彎鉗，C形臂X線機透視下，調整小彎鉗位置，保證小彎鉗尖部成像在椎間孔處，確定并標記進針點。常規消毒鋪巾。于進針點處逐層局部注射麻醉劑直至相應病變節段上關節突表面，透視確定穿刺針到達椎間孔位置，沿穿刺針管道插入導絲，退出穿刺針。沿導絲切開皮膚，切口長約8 mm，順導絲插入導桿，逐級擴張，透視并調整工作套管位置。椎間孔鏡放入工作套管。調節合適水流量和壓力，沿通道注入亞甲藍溶液染色，鏡下看到染色的髓核組織和粘連的神經根。用髓核鉗直接摘除髓核，轉動工作套管，查看周圍組織有無游離髓核組織，雙極電凝止血。查看神經根組織是否存在增生組織包裹或卡壓。如神經根周圍包裹白色纖維組織，觸及神經根患者疼痛劇烈，無法直接清除粘連組織，調整工作套管位置，放入環鋸，行神經根管成形，并用咬骨鉗咬除神經根下位椎體部分骨質及部分增生的黃韌帶等軟組織，形成局部空間，最后清除神經根周圍粘連組織。見神經根隨心跳搏動，并詢問患者下肢皮膚感覺障礙是否改善，助手行直腿抬高試驗，詢問患者是否有神經根性疼痛，在直腿抬高試驗的同時鏡下看到神經根活動自如，神經根表面血運恢復，則結束手術。術后靜脈輸注抗生素3天，術后1天戴腰圍下地活動，1個月內避免劇烈活動。

1.3 療效評價

定期隨訪，術后癥狀緩解明顯者不常規查腰椎CT及MRI。記錄術前及術后6個月腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)(滿分50分)。采用改良MacNab標準評價術后療效。

2 結果

手術均順利完成，單節段手術21例，1例3個節段突出者因L4/5和L3/4雙節段均有病變且均為左側，影像學及查體以L4/5節段為主，先行L4/5節段椎間孔成形及突出髓核摘除，術畢患者訴左側肢體仍有麻木等感覺障礙，因術前已做好雙節段手術準備，故重新定位及穿刺并行L3/4節段突出髓核摘除，癥狀緩解。15例合并神經根管狹窄者在摘除突出髓核的同時行神經根管減壓術。手術時間74～135 min，平均116 min。1例術后感覺過敏，保守治療癥狀緩解。無硬脊膜破裂、椎間隙感染等嚴重并發癥。1例術后1年腰及左下肢疼痛加重。22例隨訪6～12個月，術后6個月腰痛VAS和ODI評分與術前比較明顯改善(P<0.05)，見表1。末次隨訪時根據改良MacNab評價標準，優6例(27.3%)，良12例(54.5%)，可3例(13.6%)，差1例(4.5%)，優良率81.8%(18/22)。典型圖片見圖1、圖2。

表1 術前及術后6個月腰痛VAS和

*配對t檢驗

圖1 A、B：術前腰椎MRI示L3/4椎間盤突出；C:術前腰椎CT示L3/4椎間盤左側突出伴鈣化，關節突關節增生，椎間孔狹窄 圖2 A：術前腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，并擠壓硬膜囊；B：術后6個月腰椎MRI示突出髓核已基本清除，硬膜囊擠壓已解除；C：術前腰椎MRI示突出的髓核占位嚴重，硬膜囊擠壓嚴重；D：術后6個月腰椎MRI示硬膜囊腔隙恢復

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起下腰痛和下肢放射痛的常見病因之一。腰椎退變纖維環變性破裂是引起髓核突出的主要原因，隨著腰椎退變，椎間隙減小，以及椎體后緣骨質增生，黃韌帶肥厚及關節突關節增生內聚等，造成硬膜囊和神經根受壓，即腰椎管狹窄癥。本組22例中15例合并腰椎神經根管狹窄。合并神經根管狹窄者若只摘除突出髓核而不對狹窄的神經根管進行足夠的減壓及成形，則術后效果難以保障。椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥伴或不伴腰椎管狹窄，療效好，患者滿意度高，在有效改善功能的同時具有更好的耐受性以及減少疼痛的優勢[2～4]。

Yeung等[5]認為傳統腰椎減壓手術失敗常常是因為髓核殘留或再突出，以及椎間孔和側隱窩狹窄沒有得到充分的解決，椎間孔和側隱窩狹窄常被遺漏或不能充分減壓，除非傳統減壓手術切除50%的上下關節突關節，并對30例傳統減壓手術失敗者進行內鏡下二次手術，獲得滿意療效，僅4例術后出現短暫神經刺激癥狀。本組1例術后出現短暫性的神經過敏癥狀，可能由于病程較長，椎間隙高度降低，骨贅增生明顯，神經根周圍包繞較多增生組織，術中為盡量顯露神經根進行了過度的剝離，保守治療癥狀緩解。Hoogland等[6]應用椎間孔鏡切除椎間盤治療220例椎間盤突出術后復發，并進行2年隨訪，優良率為85.7%。Lewandrowski[7]根據影像學資料將神經根孔分為入口區(entry zone)，中間區(middle zone)和出口區(exit zone)，并應用椎間孔鏡技術對220例神經根孔狹窄伴或不伴腰椎間盤突出實施減壓手術，優良率達85%，并指出該技術對由于神經根孔中間區和出口區狹窄引起的單側神經根癥狀效果較好，對于入口區狹窄可能無法進行足夠的減壓。本組1例效果差，術后1年出現腰及左下肢疼痛加重，經封閉治療后腰痛緩解，下肢放射痛存在，復查MRI示原病變椎間盤再突出，分析原因可能與間盤突出部位有關，由于椎間孔鏡系統視野及操作區域有限，局部可能仍有殘留，或因術后病變節段復發。經皮椎間孔鏡TESSYS技術已日趨成熟，不僅已成為治療椎間盤突出的金標準[3]，也有將其應用于腰椎手術失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome)的二次手術的報道[5]，可以避免原手術通道瘢痕粘連和引起腰椎不穩。關于TESSYS技術用于神經根管狹窄的報道越來越多。

本組8例為多節段病變，我們對引起神經根癥狀的主要節段行松解及成形術，并對1例同側病變的雙節段病變同時進行手術，取得滿意效果。術前應對影像學資料進行充分研究，結合體征及癥狀判斷手術范圍。本組15例腰椎間盤突出伴神經根管狹窄實施TESSYS技術，取得滿意療效，未發生嚴重術后并發癥。

本研究病例數量有限，隨訪時間較短，故其遠期療效仍有待進一步觀察，期待將來能夠有更大規模的對照研究和更長期的數據回訪提供證據支持。

1 白一冰，李嵩鵬，王力文，等.改良TESSYS技術治療腰椎神經根管狹窄癥.頸腰痛雜志,2015,36(1):16-19.

2 李廣松，喬榮慧，劉 偉，等.經椎間孔脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥合并神經根管狹窄.中國微創外科雜志,2015,15(6):522-526.

3 Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy?A review.Surgeon,2012,10(5):290-296.

4 Lawrence MM,Hayek SM.Minimally invasive lumbar decompression:a treatment for lumbar spinal stenosis.Curr Opin Anesthesiol,2013,26(5):573-579.

5 Yeung A,Gore S.Endoscopic foraminal decompression for failed back surgery syndrome under local anesthesia.Int J Spine Surg,2014,8:22.

6 Hoogland T,van den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):973-978.

7 Lewandrowski KU.“Outside-in” technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery:a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis.Int J Spine Surg,2014,8:26.