腎綜患者血糖高不一定是糖尿病

陳金偉

患者男，41歲。1個月患者前到某醫院門診部就診，檢查肝功能白蛋白25克/升：空腹血糖20毫摩爾/升;小便常規尿蛋白（+++）、尿糖（++）、尿紅細胞（++）。初步診斷為2型糖尿病并糖尿病腎病。降糖治療后.患者血糖降到6.0毫摩爾/升，但尿蛋白、尿糖同前，面部、雙下肢水腫和腹脹加重.小便減少到550毫升/天.體重增加9.2千克。轉到我院進一步檢查治療。

入院檢查，血壓130/90毫米汞柱，體重64千克。面部水腫。腹膨隆，腹圍90厘米，移動性濁音（+）。雙下肢中、重度水腫。小便常規白細胞（+）、尿紅細胞（+++）、尿蛋白（++++）、尿糖（+++）、尿酮體（±）。抗鏈球菌溶血素“O”（一）。血清總膽固醇7.1毫摩爾/升.甘油三酯5.99毫摩爾/升，血清總蛋白40克/升，白蛋白25克/升：空腹血糖7.64毫摩爾/升.糖化血紅蛋白12%：24小時尿蛋白定量6.1克.為非選擇性蛋白尿。B超提示雙腎輕度大。考慮到患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、雙下肢中重度水腫、高脂血癥，懷疑其是否為糖尿病引起的繼發性腎病綜合征。

患者無腫瘤、尿道感染等癥狀和體征.輔助檢查也未發現導致風濕熱的急性上呼吸道感染、抗鏈“O”陽性證據.故可排除鏈球菌感染引起的免疫復合物介導的腎炎。

患者雖無蝶形紅斑等系統性紅斑狼瘡表現.但仍須排除.故給予抗核抗體譜、補體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產物等檢查.以及查眼底了解視網膜情況。檢查回報，抗核抗體譜、補體、血沉均無異常，尿微球蛋白0.11毫克/升.尿纖維蛋白裂解產物58.1毫摩爾/毫升。眼底檢查提示視網膜動脈硬化（輕度），未見微動脈瘤和出血。

根據該患者抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗酸性核蛋白抗體均正常，眼底檢查也沒有發現微動脈瘤和滲出、出血等糖尿病視膜網病變的特征，故排除狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病。結合病史、臨床表現、輔助檢查結果.最后考慮系膜增生性腎小球腎炎所致的原發性腎病綜合征，擬行腎活檢明確診斷。

入院10天.腎活檢報告描述為腎小球系膜細胞、基質輕度彌漫性增生，個別節段中、重度增生，毛細血管壁正常，診斷為系膜增生性腎小球腎炎（輕度）。復查B超提示腎臟增大（考慮為高濾過所致）。最后診斷為原發性腎病綜合征（系膜增生性腎小球腎炎，輕度）;腎臟增大（代償性）;2型糖尿病（非胰島素依賴型）。

本例患者無明顯誘因出現水腫，初診發現低蛋白血癥，血糖、尿糖高.初步判斷為“2型糖尿病井糖尿病腎病”，思路基本正確。但糖尿病腎病的臨床表現和實驗室檢查并無特異性.且短期糖尿病不會導致明顯腎損害（糖尿病腎病一般出現在發病5～10年以上）。進一步行抗核抗體譜、補體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產物及眼底檢查.排除狼瘡性腎炎。最后活檢發現腎結構包括小球、小管、血管與間質均無糖尿病腎病變化.表現為腎小球系膜細胞、基質輕度彌漫性增生，個別節段中、重度增生.符合系膜增生性腎小球腎炎（輕度）的病理診斷。

原發性腎病綜合征合并糖尿病和糖尿病腎病的病因不同，治療方案不同，誤診誤治會給患者帶來極大傷害。因此，臨床上遇到有腎病綜合征表現且血糖高的患者時.一定要先考慮糖尿病的診斷是否正確（詳細詢問病史、詳細體查，復查空腹血糖、餐后2小時血糖、尿糖、糖化血紅蛋白）。如果糖尿病的診斷成立.再考慮病情的長短.短則基本可排除糖尿病性腎病綜合征.而需考慮狼瘡性腎炎，進一步查抗核抗體譜等。如仍不符合狼瘡性腎炎的診斷，最后要行腎活檢確診，以免診斷失誤。

對于不愿活檢的患者.根據病史、臨床表現和上述檢查一般可做出診斷，之后進行診斷性治療。對無癥狀性蛋白尿等者，控制血壓、避免上呼吸道感染：對表現為腎病綜合征的病人要及時使用糖皮質激素、環磷酰胺或激素大劑量沖擊療法。