干眼癥中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述

馬天行，袁媛，唐鷗

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

干眼癥，又稱角膜干燥癥，根據(jù)國際淚膜和眼表協(xié)會工作組發(fā)布的第2版干眼系列共識，將干眼癥定義為以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病[1]。干眼的癥狀多樣，如眼睛灼熱刺痛感、酸脹感、畏光、短暫的視物模糊、球結(jié)膜充血、溢淚、眼部分泌物較多等。隨著科技的發(fā)展，人們對電視、電腦及智能手機(jī)等視頻終端的依賴日益增加，眼干燥癥的發(fā)病率也越來越高，已成為世界范圍的流行性疾病。其流行趨勢也日漸年輕化。我國干眼癥的發(fā)病率已達(dá) 21%～30%，且干眼癥的治療需求也逐年增加[2]。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥效果顯著，本文就近年來中西醫(yī)治療干眼癥作如下綜述。

1 中醫(yī)對干眼發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知

中醫(yī)對干眼發(fā)病機(jī)制尚不統(tǒng)一，《目經(jīng)大成·卷之二·八十一癥》云 : “此臟表火作，雖真元未必遽絕，而自致之邪妄耗膏液?！闭J(rèn)為干眼乃因虛火而致，固于肝腎陰虛密切相關(guān)。[3]趙小靜[4]認(rèn)為肝腎陰虛會引起淚液生化無源、虛熱灼津，致使目絡(luò)瘀滯；肺主宣發(fā)，肺陰虧虛則肺宣發(fā)無力，津液不得上榮濡潤目珠，從而形成干眼。姚靖等[5]認(rèn)為肝腎陰虛，肝之陰液耗傷，目失濡養(yǎng)，燥邪傷及肺陰，目失榮潤以及恣食肥甘厚味，濕熱蘊(yùn)脾，脾失升清，目竅失養(yǎng)為主要病因。趙艷青[6]等對3608篇文獻(xiàn)進(jìn)行辯證規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證最多，其次是證型前 5 位當(dāng)中多數(shù)有“陰虛”的病理性質(zhì)存在，說明干眼的病機(jī)以“陰虛”為本，陰液虧虛是疾病演變基礎(chǔ)。歐晨[7]等從《審視瑤函》總結(jié)“白澀病”是外因系外感六淫之邪，內(nèi)伏脾肺兩經(jīng)，肺脾氣虛，無力抗邪外邪犯目為主要病機(jī)；“干澀昏花癥”的病機(jī)為水少精液衰；“神水將枯”因肝腎不足，精虧血虛，陰虛不能制約火旺,下焦龍雷之火上擾，灼耗津液，或陽虛至一定程度時，由于“無陽則陰無以化”，故可進(jìn)一步損傷體內(nèi)的陰液而導(dǎo)致陰虛為病機(jī)。從臟腑經(jīng)絡(luò)辯證來說，干眼癥的病位多與肝脾腎肺相關(guān)，病機(jī)以陰虛為主。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干眼發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知

干眼的病因較為復(fù)雜，由于各種原因引起導(dǎo)致的淚液的量、淚液成分和淚液分布流動性的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定或眼表損害，引起眼部不適或視覺功能受損。其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾點：

①淚膜的不穩(wěn)定導(dǎo)致的淚液高滲環(huán)境：淚膜由水液層、脂質(zhì)層、黏蛋白層3層組成。其中脂質(zhì)層是延緩淚液蒸發(fā)的重要屏障。當(dāng)脂質(zhì)層缺乏時，淚液發(fā)率可增加到4倍[8]。研究發(fā)現(xiàn)，淚液脂質(zhì)中OAHFA水平隨著干眼程度加重而降低，說明OAHFA可作為干眼疾病進(jìn)展的指標(biāo)[9]。位于最內(nèi)層的黏蛋白層是淚膜的重要組成部分，是目前發(fā)現(xiàn)的糖基化程度最高的糖蛋白，具有清除眼表病原微生物、潤滑眼表及介導(dǎo)抗炎因子保護(hù)眼表環(huán)境等多種作用，對維持淚膜穩(wěn)定性起重要作用[10]。當(dāng)淚膜脂質(zhì)層或黏蛋白層出現(xiàn)成分改變或量的減少，均可破壞淚膜穩(wěn)定性，繼而引起淚液蒸發(fā)異常導(dǎo)致淚液滲透壓升高，破壞正常眼表環(huán)境。

②眼表炎癥：2007年國際干眼組織強(qiáng)調(diào)了淚液高滲透壓和炎癥反應(yīng)是干眼病的病理學(xué)核心機(jī)制[11]高滲條件下激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)引起炎癥因子釋放，炎癥刺激損害上皮細(xì)胞導(dǎo)致神經(jīng)感覺下降及瞬目減少，使淚液蒸發(fā)過強(qiáng)、淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)一步加劇干眼。

③性激素失常：隨著年齡的增大，干眼患病率有升高趨勢，且女性比男性患干眼的危險性更高[12]。TFOS DEWS Ⅱ在生物性別、社會性別及激素報告中詳述了大量被鑒別出的與性別相關(guān)的眼部差異。這些差異有很多都?xì)w因于性激素( 如雄激素和雌激素) 、下丘腦-垂體激素、糖皮質(zhì)激素、胰島素、胰島素樣生長因子1和甲狀腺激素的影響，其中性激素的作用尤為重要[13]。瞼板腺是性激素作用的靶器官，性激素對淚腺和瞼板腺的分化、發(fā)育及分泌起著調(diào)控作用[14]。研究表明瞼板腺上存在有性激素受體，與該受體結(jié)合可促進(jìn)脂質(zhì)生成，進(jìn)而防止淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，雄激素與其受體結(jié)合可促進(jìn)腺體脂質(zhì)的合成和分泌，而雌激素實際上卻導(dǎo)致脂質(zhì)生成減少，提示雌激素水平升高可能是干眼的危險因素[15]。

④角膜神經(jīng)感覺異常：程鈺等用共焦顯微鏡觀察干眼患者角膜上皮細(xì)胞得出結(jié)論角膜上皮樹突狀細(xì)胞的密度反映了干眼炎癥的程度，基底層下神經(jīng)纖維的密度反映了神經(jīng)支配和營養(yǎng)，兩者均與干眼程度相關(guān)[16]。淚液高滲狀態(tài)及傷害性感受器可導(dǎo)致炎癥，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)活化角膜神經(jīng)并且降低活化閾值。活化的角膜神經(jīng)可釋放神經(jīng)肽引發(fā)炎性反應(yīng)從而加重炎性反應(yīng)。角膜神經(jīng)的活化及活化閾值的降低可導(dǎo)致角膜痛覺過敏及外周敏化，產(chǎn)生不適或神經(jīng)病理痛[17]。

3 中醫(yī)治療干眼的研究進(jìn)展

①中藥：陶娜等[28]對 100 例肝腎陰虛型干眼患者隨機(jī)分組，對照組給予玻璃酸鈉滴眼，實驗組用杞菊地黃湯中藥口服，結(jié)果顯示：實驗組的總有效率為88%，對照組總有效率為68%，結(jié)論：枸菊地黃湯湯劑在治療肝腎陰虛型干眼較單純?nèi)斯I液治療更具有優(yōu)勢。許婷等[19]對82例陰虛夾濕型干眼隨機(jī)分組，對照組給予玻璃酸鈉滴眼液外用，觀察組在對照組之上給予三仁湯與二妙散加減方口服，治療1月后觀察組總有效率 95.12%，顯著高于對照組的 74.39% (P＜0.05) 。王莉萌等[20]將60例白內(nèi)障術(shù)后干眼患者隨機(jī)分組，治療組為中藥熏蒸內(nèi)服聯(lián)合聚乙烯醇滴眼液；對照組為單純聚乙烯醇滴眼液。治療時間為4周。治療后兩組BUT、SITI、FL及OSDI評分均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療后治療組BUT改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：中藥能增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，少陽潤目飲熏蒸加內(nèi)服對白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療有良好的療效。

②中藥熏蒸：李佳等[21]將86 例干眼患者隨機(jī)分組，試驗組采用中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液滴眼治療，對照組采用熱敷聯(lián)合人工淚液滴眼治療，治療后試驗組患者的總有效率顯著高于對照組、瞼板腺分泌評分和瞼板腺缺失情況評分顯著低于對照組、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);趙麗等[22]將72 例干眼患者隨機(jī)分組，對照組給予人工淚液治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸治療，治療2周后治療后觀察組總有效率為90. 28%，較對照組的63. 89%顯著升高(P＜0.01); 觀察組中醫(yī)癥狀積分、淚液分泌量、淚膜破裂時間、視覺相關(guān)生命質(zhì)量均顯著高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論:中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液治療干眼癥可有效緩解患眼臨床癥狀，促進(jìn)患眼淚液分泌并增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，同時還可顯著改善患眼視覺相關(guān)生命質(zhì)量，療效顯著優(yōu)于人工淚液單用。

③針灸：吳佩德等[23]取穴睛明、攢竹、太陽、四白等發(fā)現(xiàn)針刺治療可以促進(jìn)淚液黏蛋白 5AC 的表達(dá)，提高淚膜穩(wěn)定性，明顯改善干眼癥狀。朱華英等[24]將 80 例肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥患者隨機(jī)分3組。A組采用針刺配合中藥及人工淚液治療,B組采用中藥配合人工淚液治療,C組采用單純?nèi)斯I液治療。結(jié)果:A組中醫(yī)證候總有效率為90.0%,B 組為 80.0%,C 組為 8.0%。A組和B組總有效率及中醫(yī)證候總有效率與C組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。程娟等[25]將 90 例肝腎陰虛型干眼患者隨機(jī)分為眼針聯(lián)合常規(guī)針刺組、常規(guī)針刺組、西藥組，每組30例。西藥組采用玻璃酸鈉滴眼液點眼，每日3次，每次1～2滴，10 d為一療程，治療3個療程；常規(guī)針刺組穴取睛明、攢竹、承泣、風(fēng)池、合谷、三陰交、足三里、光明等；聯(lián)合組在常規(guī)針刺組的基礎(chǔ)上加用眼區(qū)穴上焦、肝、腎、脾。眼針聯(lián)合組、常規(guī)針刺組每日1次，10 d為一療程，共治療3個療程。結(jié)果：眼針聯(lián)合組總有效率為 93.3%（28/30），高于常規(guī)針刺組、西藥組的 86.7%（26/30）、73.3%（21/30，P＜0.05）。朱丹等[26]將 60 例干眼癥患者隨機(jī)分為針刺組和西藥組，針刺組選用眼周、腹部及四肢的穴位（睛明、攢竹、風(fēng)池、太陽、關(guān)元、氣海、合谷等） 針刺，隔日1次，治療1個月，共15次；西藥組用玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日3次，每次1 滴，治療1個月。結(jié)果：針刺組總有效率為 68.3%（41/60），優(yōu)于西藥組的 30.0%（18/60，P＜0.05）。針刺組治療后淚河高度增加、BUT延長、結(jié)膜充血評分下降（P＜0.05，P＜0.01）；治療后，針刺組淚河高度、BUT值均高于西藥組（P＜0.05，P＜0.01），結(jié)膜充血評分低于西藥組（P＜0.05）。彭清華[27]等發(fā)現(xiàn)針刺配合藥物治療干眼癥療效優(yōu)于單純藥物治療，并能雙向調(diào)節(jié)患者的性激素水平。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療干眼的研究進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于干眼癥的治療可分為非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療等。

①非藥物治療：主要包括眼周按摩、熱敷、強(qiáng)脈沖光和濕房鏡等。作用多為促進(jìn)瞼板腺功能恢復(fù)、保存自身淚液防止蒸發(fā)過快。物理治療是瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的干眼的基礎(chǔ)治療，主要針對阻塞型和高分泌型[28]。馬蕓等[29]認(rèn)為瞼板腺功能障礙性干眼患者予以按摩干預(yù)措施能夠有效改善患者的主要臨床癥狀，能夠幫助患者提高臨床治療效果。

②藥物治療包括人工淚液、抗炎治療和性激素治療。人工淚液治療干眼癥已有超過100年的歷史，目前仍是治療中度水液缺乏型干眼病最主要的治療方式[30]。人工淚液主要成分有: 纖維素、聚乙烯醇類、聚丙烯酸類、透明質(zhì)酸和一些營養(yǎng)性物質(zhì)(如維生素A) 等[31]。但以上物質(zhì)多以補(bǔ)充淚液的水分及油質(zhì)為主。目前小牛血去蛋白提取物在補(bǔ)充淚液蛋白、修復(fù)角膜方面發(fā)揮重要作用。人工淚液能暫時緩解眼干引起的各種眼部不適癥狀，但是人工淚液的長期使用會對眼表造成一定的損傷，所以應(yīng)盡量選用不含防腐劑的人工淚液，以避免藥物的不良反應(yīng)[32]。

隨著國際眼表組織對炎癥相關(guān)性的干眼病理機(jī)制的不斷強(qiáng)調(diào)，抗炎治療已成為控制干眼的重要手段，臨床常用如：四環(huán)素類藥物、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素和脂肪酸滴眼液等。但此類藥物僅適用于中重度干眼癥的治療，尤其糖皮質(zhì)激素類藥物的長期使用會導(dǎo)致白內(nèi)障、眼壓升高等多種不良影響，在炎癥得到控制后應(yīng)立即停止使用。

性激素多用于治療圍絕經(jīng)期干眼，絕經(jīng)女性由于卵巢功能衰退及其功能失調(diào)導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂，雌、雄激素水平下降與干眼癥發(fā)病直接相關(guān)[33]。

③手術(shù)治療多用于常規(guī)治療效果不好或中重度干眼癥患者的治療[34]，常用的有淚小點栓塞術(shù)、自體游離頜下腺移植術(shù)、瞼緣粘連術(shù)等。手術(shù)治療可以減緩人工淚眼的使用頻率，但淚液的清除功能受到影響，極易發(fā)生溢淚，且少數(shù)頜下腺移植術(shù)后患者會產(chǎn)生口干現(xiàn)象，故少有患者選擇此類有創(chuàng)操作。

5 展望

隨著科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對干眼癥的認(rèn)知不斷深入，治療手段層出不窮，中西醫(yī)結(jié)合治療、藥物與非藥物結(jié)合治療已取得較好的療效。但由于干眼癥發(fā)病因素較多、病機(jī)復(fù)雜多變，根據(jù)不同的個體選擇最優(yōu)化的治療組合為重中之重，中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代治療手段不僅可以緩解眼表癥狀，還可以從內(nèi)分泌、神經(jīng)修復(fù)等機(jī)制促進(jìn)個體好轉(zhuǎn)，實現(xiàn)更加個性化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療。