支氣管擴張癥伴奴卡菌感染1例

王開金 邱菊 李娟

支氣管擴張癥伴奴卡菌感染1例

王開金 邱菊 李娟

奴卡菌是一種廣泛存在于自然界的細菌，為需氧型革蘭陽性菌，其中星型奴卡菌最易導致人類致病[1]，而奴卡菌感染容易發生在免疫低下患者，尤其常見于器官移植、血液系統疾病、人類免疫缺陷病毒感染者、長期使用糖皮質激素患者[2-3]，到目前為止，并無支氣管擴張癥合并奴卡菌感染報道，本文報告1例支氣管擴張癥合并奴卡菌感染患者診治經過及治療3個月隨訪結果，結合文獻進行討論分析。

病例資料

患者男，65歲，體重指數：21；因“反復咳嗽，咳痰40+年，氣促2年，加重伴腹脹1月”入院，8年前患有肺結核，口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6月，自訴復查治愈。入院情況：患者咳嗽、咳痰，痰液為黃色粘痰，量少，不易咯出，伴有高熱，體溫，平靜面容，步入病房，T 39℃，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍減弱，雙肺可聞及少量低調哮鳴音及濕啰音。 血常規:白細胞15.77 10^9/L,紅細胞3.94 1012/L,血紅蛋白(Hb)121 g/L,紅細胞比積35.8 %,中性粒細胞百分比87.3 %。胸部CT：肺部感染，支擴伴感染，肺氣腫，肺大皰；右側少許胸腔積液；左腎囊腫可能；

治療第一階段(未確定為奴卡菌肺炎)：入院后因考慮患者為支氣管擴張伴感染，使用覆蓋銅綠假單胞菌的哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時行機械振動排痰、溴己新化痰、乙酰半胱氨酸霧化排痰[4]，并行支氣管灌洗，并行灌洗液找抗酸桿菌及痰培養，治療第2天未再發熱；但第3天患者再次出現發熱，體溫41.0℃，復查相關指標提示：白細胞16.77 10^9/L,中性粒細胞百分比86.1 %。治療前胸部影像學圖片資料(見圖1、2)

治療第二階段(確定為奴卡菌肺炎)：入院后第4天，灌洗液抗酸染色提示：抗酸染色陽性，呈90°分枝菌絲，似奴卡菌；根據微生物室及臨床藥師共同會診建議將抗生素調整為亞胺培南西司他丁鈉聯合復方磺胺甲噁唑[5]，患者體溫逐漸下降，第5天體溫38.7℃，第6天痰培養提示：奴卡菌(見表1、圖1)。繼續亞胺培南西司他丁鈉聯合復方磺胺甲噁唑，第6天未再發熱。 支氣管灌洗液染色圖片(見圖3-5)。

圖1肺窗圖2縱膈窗圖3灌洗液格蘭染色圖4灌洗液弱抗酸染色圖5灌洗液抗酸染色圖1示治療前可見右肺下葉后基底段及內側基底段較多囊狀擴張伴有片絮狀陰影(箭頭所示)；圖2示縱膈窗不能完全濾過(箭頭所示)。圖3顯微鏡下格蘭染色陽性(箭頭所示)；圖4、5抗酸染色后見紅色小顆粒(箭頭所示)，其周圍較多棒狀菌絲，菌絲末端不膨大(箭頭所示)，抗酸染色弱陽性，鹽酸酒精較長情況下可完全脫色，可區別于結核分枝桿菌。

培養出奴卡菌，(見表1)且該菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、復方甲惡唑敏感，余均處于中介及耐藥。治療第三階段(痊愈隨訪階段)：治療第10天患者未再發熱，復查胸部CT，感染灶明顯吸收，炎癥相關指標提示：白細胞8.27x10^9/L,中性粒細胞百分比72.6 %，停用亞胺培南西司他丁鈉，并繼續復方磺胺甲噁唑治療，患者仍未再次發熱，治療第13天，復查胸部CT，片絮影明顯吸收，炎癥指標：白細胞8.57x10^9/L,中性粒細胞百分比68.5 %，體溫正常，患者好轉出院，出院后繼續服用復方磺胺甲噁唑，定期門診隨訪。

表1 支氣管灌洗液培養結果奴卡屬菌

注MIC：最小抑菌濃度，R：耐藥，S敏感，I中介

表2 具體治療方案

治療后胸部影像學圖片資料(見圖6、7)

圖6 肺窗 圖7 縱膈窗

圖6為使用亞胺培南西司他丁鈉聯合復磺胺甲惡唑治療10天后復查肺窗結果，提示病灶明顯吸收(箭頭所示)；圖6為亞胺培南西司他丁鈉聯合復磺胺甲惡唑治療10天后縱膈穿，病灶完全吸收(箭頭所示)。

討 論

一、奴卡菌感染現狀

奴卡菌肺炎是由于奴卡菌屬引起的局部性或者播散性、急性或者慢性化膿性疾病，以慢性常見，本病由星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌引起，其中肺部多為星形奴卡菌感染，該菌群具有侵襲性，為需氧菌，是一種條件致病菌，多存在于土壤中，多由帶菌的粉塵、土壤或者食物進入呼吸道進入人體，然后局限于呼吸道發病[6]。因此本病的發生傳播與機體抵抗力關系密切，該類疾病多發生于免疫功能異常的患者，如器官移植、長期使用糖皮質激素、艾滋病等，但偶也見于抵抗力正常的患者。

二、該患者感染原因探討

該患者因有支氣管擴張癥，長期反復同一部位感染，加之患者本身有慢性慢阻肺基礎疾病，抵抗力下降，最終導致發病，臨床上奴卡菌肺炎中表現為小葉性或者大葉性肺炎，也可累及胸壁，導致胸膜炎癥狀，偶為單個孤立肺膿瘍[2]，急性壞死性肺炎影像學類似急性血行播散性肺結核，因其影像學表現不具特異性，容易被誤診為深部真菌感染或者肺結核，國內常有誤診報告。支氣管擴張癥基礎上出現奴卡菌感染報道，目前國內尚無類似報道，發病率較低，誤診率極高。

三、從該患者診治過程中的得到診治體會

雖然奴卡菌營養需求不高，但是其生長緩慢，尤其是初代培養，生長尤其緩慢，一般培養需要2周左右，而通常實驗室培養時間是48小時，所以容易漏診該病，鑒于奴卡菌生長緩慢的特點，為減少漏診，實驗室可考慮抗酸染色陽性或者部分抗酸染色及菌群特點初步疑診奴卡菌屬[7]，而該患者就是通過支氣管灌洗液抗酸染色初步診斷為奴卡菌感染，得以及時治療。同時，需及早完善電子支氣管鏡防污刷檢及灌洗液標本送檢，可提高陽性率及早期診斷。

四、針對支氣管擴張癥合并奴卡菌感染的治療方法

針對支氣管擴張癥伴有奴卡菌感染的患者，反復發熱，治療效果欠佳者因考慮奴卡菌感染，應積極處理奴卡菌感染，首選磺胺類藥物[2]，同時可以選擇氨基糖苷類、碳氫酶烯類、喹諾酮類、部分第3代頭孢菌素類，如：萬古霉素，可將以上藥物作為聯合或者二線用藥，且至少待患者癥狀消失后6周后停藥[8]，對于免疫缺陷的患者適當延長療程。

五、研究的不足及解釋

但支氣管擴張合并奴卡菌感染患者極少，目前研究資料的不足，治療方式的探討還需要進一步研究，但由于奴卡菌感染一般局限病灶預后好，但對于播散性預后差，且死亡率高，因此早期診斷及治療至關重要[9]，為降低奴卡菌感染的漏診，應及早完善電子支氣管鏡防污刷檢、痰培養、血培養送檢。

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[4] 李妍瑜,楊竟飛.支氣管結石診斷問題討論:16例分析[J].實用放射學雜志,1986,2(3):143-145.

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.054

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李娟，E-mail:523488033@qq.com

2017-02-17]