醫護一體化品管圈活動對老年冠心病支架置入術后病人服藥依從性的影響

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醫護一體化品管圈活動對老年冠心病支架置入術后病人服藥依從性的影響

李紅文，高京華，孫媛，柳莎莎，張玉蓮

[目的]探討醫護一體化品管圈活動對老年冠心病支架置入術后病人服藥依從性的影響。[方法]成立品管圈小組，對老年冠心病支架置入病人術后1年服藥依從性現狀進行調查，運用品管圈的十大步驟設立目標，制定對策，按照PDCA循環分階段實施改進。通過口服藥依從性測評量表(MMAS-8)、冠心病自我管理量表(CSMS)，對品管圈活動實施前(2015年4月—7月入院，對照組)后(2015年8月—11月入院，觀察組)病人服藥依從性、冠心病自我管理能力及術后主要心血管不良事件(MACE)發生率進行比較。[結果]品管圈活動后，觀察組病人服藥依從性評分(7.80分±0.48分)高于對照組(5.40分±0.32分)，自我管理能力評分(87.69分±3.02分)高于對照組(49.52分±2.81分)，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)；觀察組MACE發生率(1.7%)低于對照組(10.2%)；觀察組病人滿意度(96.6%)高于對照組(67.8%)，兩組病人滿意度比較差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]醫護一體化品管圈活動提高了老年冠心病支架置入術后病人的服藥依從性，有效降低MACE發生率，提高了病人的滿意度。

醫護一體化；品管圈；冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；服藥依從性；心血管不良事件

品管圈是(QCC)就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動、自發組成數人一圈的團體(又稱QC小組)，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題[1]。經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是采用經皮穿刺技術送入球囊或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，包括冠狀動脈造影術、冠狀動脈內支架術，是冠心病診斷和治療的重要手段[2]。我科于2015年8月—11月開展醫護一體化品管圈活動，對老年冠心病病人支架置入術后口服藥進行規范化管理，提高冠心病病人服藥依從性及自我管理能力，取得了較好的效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取我院老年心內科2015年4月—11月住院治療的老年冠心病行PCI支架置入術病人為研究對象。納入標準：①行PCI支架置入術，自愿參加本研究；②年齡≥65歲；③能理解、配合填寫量表。排除標準：有認知功能障礙者。選擇品管圈活動實施前(2015年4月—7月)入院治療的病人59例為對照組；實施后(2015年8月—11月)入院治療的病人59例為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 對照組干預方法 病人術后實施常規護理、出院健康宣教及電話回訪。

1.3 觀察組干預方法 在對照組基礎上，運用品管圈的十大步驟醫護聯合按計劃指導病人及家屬，提高冠心病病人自我管理能力，掌握PCI支架置入術后雙重抗血小板藥(阿司匹林和氯吡格雷)及冠心病二級預防用藥即心血管保護藥物[抗血小板聚集藥(Aspirin)、β受體阻滯劑(BBs)、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ACEI/ARB)、他汀類(Statins)][3]4類專科藥物的名稱、目的、注意事項及其長期服藥的重要性，分類標識管理居家口服藥物，按時按量規范服藥，提高口服藥物治療的認知能力及服藥依從性。

1.3.1 組圈 醫護人員中感興趣者組圈，由護士長擔任圈長，醫生組長擔任輔導員，圈員7人，醫生3人，護師4人，成立活動小組。

1.3.2 選定主題 運用頭腦風暴法，通過問卷調查對PCI支架置入病人術后1年服藥依從性進行現狀把握，同時查閱大量文獻，選定本次主題為提高老年冠心病病人PCI支架置入術后服藥依從率。

1.3.3 活動計劃擬定 根據不同階段的活動時間安排，制定相應計劃方案，繪制甘特圖，定期召開會議，落實活動方案。

1.3.4 現狀把握 抽取2015年4月—7月老年心內科住院行PCI支架置入術后病人59例，進行術后服藥依從性調查。應用Morisky服藥依從性測評量表(MMAS-8)[4]、冠心病自我管理量表(CSMS)[5]由專人進行調查、記錄、統計，59例病人中服藥依從性較好的28例，依從率為47.45%。根據相關問題繪制柏拉圖，找出要因。

1.3.5 目標設定 對7個圈名通過531評分法，計算出本圈圈能力為89.00%，現況值：口服藥依從率47.45%；目標值:79.93%；改善幅度6.85%。

1.3.6 解析 品管圈成員針對改善重點，從醫護人員、病人、管理、環境4個方面繪制魚骨圖進行特性要因分析[6]。要因一：住院期間醫護人員對專科藥物的宣教及溝通落實不到位；要因二：術后1年內病人居家藥物管理不到位為主要因，同時發放調查表進行真因驗證。

1.3.7 對策擬定與實施 針對要因一(住院期間醫護人員對專科藥物的宣教及溝通落實不到位)制定對策，編寫專科藥物培訓手冊，明確醫生、護士職責及宣教溝通重點、執行時間、考核方法等。①醫生職責：PCI支架置入術后雙重抗血小板藥及CAD二級預防藥物的名稱、目的、注意事項及其長期服藥的重要性。宣教時間為術前、術后、出院前，以術前談話為主，醫生組長即QCC輔導員每周五檢查考核。②護士職責：住院期間責任護士按醫囑每天定時督促病人服藥到口，根據病人所服藥物，按計劃每天下午進行1種或2種藥物的宣教，強調術后服藥的必要性及注意事項，同時將專業術語通俗化，利用圖片、宣傳冊及通俗易懂的語言進行溝通，逐一給病人講解清楚，講解過程中注意病人的接受能力，出院時負責發放PCI術后居家口服藥管理手冊及出院后回訪手冊(兩本小冊子均為科室自己制作)，做好出院宣教并告知術后堅持服藥的重要性。宣教時間為病人在院期間的所有時間，以術后為主，護士長每周二定期檢查，隨時抽查及考核。③交叉職責：每位病人出院時，由醫護組長分別與病人溝通，交叉檢查醫生、護士職責落實情況并及時反饋。

針對要因二(術后1年內病人居家口服藥物管理不到位)制定對策，即成立專科規范化延伸醫護服務小組，通過電話回訪、微信平臺、家庭訪視、專科門診復診綠色通道等方法為病人提供規范化的專業指導，監督病人合理管理出院口服藥物[7]。①電話隨訪：延伸小組成員每周二、四17:00對自己負責的病人進行電話隨訪，詢問出院計劃執行情況、用藥情況、飲食及活動等，指導病人按計劃執行，及時解答疑難問題并記錄。②微信平臺:建立醫師、護士、病人三者微信交流平臺，隨時隨地普及PCI專科知識，進行個體化護理評估、協調解決病人的健康問題等。③家庭訪視：小組成員每周輪流進行2次家庭訪視，時間定為每周一、五19:00～20:00，3個月共計訪視23次。訪視時為病人測量生命體征，進行健康指導、用藥指導、飲食指導、運動指導及心理支持等。④建立PCI專科醫生門診復診綠色通道。

1.3.8 效果確認 QCC活動后，再次發放調查表59份，其中服藥依從性好的52例，依從率為88.14%。經效果確認：改善前服藥依從率為47.45%，改善后服藥依從率88.14%，目標達成率125.28%，進步率85.75%。

1.3.9 標準化 制定并落實PCI術口服藥培訓及告知標準圖、PCI術院外延伸規范化醫護服務流程圖、PCI術后病人居家服藥管理手冊及出院后回訪手冊。

1.3.10 檢討與改進 在整個活動中，大家學會了PDCA循環質控手法、頭腦風暴，集思廣益，認真發放和收取調查表，團隊合作和諧，需要改進的是各個環節還需精細化[6]。

1.4 評價方法 采用問卷調查結合查閱住院病歷方法。從住院病歷中調取病人的一般資料：姓名、性別、年齡、文化程度、經濟狀況、認知能力、活動狀況、既往病史、心血管藥物服用情況等。問卷包括兩部分：①中文修訂版MMAS-8[4]，量表備選答案有從不、偶爾、有時、經常，分別賦值1.00分、0.75分、0.50分和0分，滿分8分。得分小于6分為依從性差，6分～7為依從性中等，8分為依從性好。②CSMS[5]，包括冠心病癥狀管理、疾病知識管理、情緒認知管理、不良嗜好管理、急救管理、日常生活管理、質量依從性管理7個方面共27個項目。每個項目分別有4個選項，得分越高，對冠心病自我管理能力越高。MMAS-8量表及CSMS量表的信度和效度均達到了可接受的標準，符合心理測量學要求。調查問卷由經過培訓的品管圈小組專科高年資醫生1名、護士4名通過面對面訪談、電話回訪等方式逐項填寫，研究分析匯總，有效回收率100%。

2 結果

2.1 兩組病人服藥依從性、自我管理能力評分比較(見表1)

表1 兩組病人服藥依從性、自我管理能力評分比較 分

2.2 兩組病人MACE發生率及病人滿意度比較(見表2)

表2 兩組病人MACE發生率及病人滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 提高老年冠心病病人PCI支架置入術后服藥依從性的必要性 研究表明，PCI支架置入術可明顯改善病人缺血癥狀，但術后病人需連續服用雙重抗血小板藥(阿司匹林和氯吡格雷)12個月，過早停用氯吡格雷/或阿司匹林是發生晚期支架內血栓的主要危險因素[7]。多數老年冠心病病人遵醫囑長期服用CAD二級預防用藥，聯合或分類服用4類心血管保護藥物(Aspirin、BBs、ACEI/ARB、Statins)，但對專科藥物的認知能力欠缺，尤其對支架置入術后1年內按時、按量服藥的重要性認識不足，常常由于各種因素私自停藥，導致心血管不良事件發生。加之老年冠心病病人多種疾病并存，口服藥物種類繁多，記憶力減退等因素導致病人出院后自我管理能力下降，服藥依從性差[8]。只有讓病人及家屬充分認識到服藥的重要性，提高服藥依從性，自覺堅持長期有效服用，才能降低 MACE發生率及再住院率，提高病人生存質量。

3.2 醫護一體化品管圈活動提高了老年冠心病病人PCI支架置入術后口服藥的依從性 醫護一體化品管圈注重醫護人員共同參與，明確醫生、護士職責，落實及監督考核；注重病人住院期間、出院后的全程護理及督導。遵照品管圈的十大步驟分階段逐步進行，圍繞品管圈的醫護人員、病人、管理、環境4個方面層層剖析服藥依從性差的原因，歸納其要因，對要因逐一分析整改，落實切實可行的對策及措施，按照PDCA循環持續改進護理質量[9]。結果觀察組經過品管圈活動后，在專科醫護人員的強化培訓及有效溝通下，病人及家屬對專科藥物認知能力明顯提高，掌握了藥物不良反應的觀察方法，自覺按時、按量、規范化服藥。服藥依從性、自我管理能力明顯提高，觀察組得分高于對照組；術后MACE發生率下降，觀察組1年內僅有1例因支架再狹窄再次手術，對照組有6例病人發生心血管不良事件再次住院手術；病人滿意度也由67.8%提升到96.6%。

4 小結

開展品管圈活動不僅提高了老年冠心病病人PCI支架置入術后服藥依從性，有效降低MACE發生率，而且提升了病人的滿意度。在整個活動中，大家掌握了PDCA持續質量改進方法，提高了護士的工作積極性及團隊合作精神，但各個環節的精細化管理還有待進一步提高。

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[3] 龔艷,廖曉玲.不同年齡段心臟介入術后患者的護理干預效果分析[J].中外醫學研究，2015,13(10):92-94.

[4] 王潔,莫永珍,卞茸文.中文版8條目Morisky用藥依從性問卷在2型糖尿病患者中應用的信效度評價[J].中國糖尿病雜志，2013,21(12):1101-1103.

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Influenceofnursingandintegratingchemicalsoncomplianceofpatientswithcoronaryarterystentinelderlypatients

LiHongwen,GaoJinghua,SunYuan,etal

(Shaanxi Provincial People’s Hospital,Shaanxi 710068 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.029

1009-6493(2017)30-3856-03

2017-03-06；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

陜西省科技統籌創新工程計劃項目，編號：2016KTCL03-05。

李紅文，主管護師，本科，單位：710068，陜西省人民醫院；高京華(通訊作者)、孫媛、柳莎莎、 張玉蓮單位：710068，陜西省人民醫院。

信息李紅文，高京華，孫媛，等.醫護一體化品管圈活動對老年冠心病支架置入術后病人服藥依從性的影響[J].護理研究，2017，31(30)：3856-3858.