醫護一體化管理模式在嚴重創傷病人早期救治中的應用

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醫護一體化管理模式在嚴重創傷病人早期救治中的應用

周建儀，李淑芳，曾奕云，覃麗容

[目的]探討醫護一體化管理模式在嚴重創傷病人早期救治中的應用效果。[方法]將2014年收治的132例嚴重創傷病人設為對照組,實施常規臨床救護方案；將2015年收治的138例嚴重創傷病人設為觀察組，采用醫護一體化管理模式進行早期救治，比較兩組病人初步搶救所需時間、搶救成功率、并發癥發生情況、住院時間以及對護理服務的滿意度。[結果]觀察組初步搶救所需時間(44.28 min±6.34 min)、住院時間(19.88 d±5.32 d)、并發癥發生率(29.71%)低于對照組搶救所需時間(56.87 min±6.98 min)、住院時間(30.82 d±6.62 d)、并發癥發生率(51.52%)，觀察組搶救成功率(91.30%)高于對照組搶救成功率(80.30%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組病人家屬對接診、信息溝通和搶救環境的滿意度評分高于對照組(P<0.05)。[結論]醫護一體化管理模式能有效縮短嚴重創傷病人的早期搶救時間及住院時間，降低病人的并發癥發生率，提升對嚴重創傷病人的搶救能力以及家屬對醫療、護理服務的滿意度。

嚴重創傷；早期救治；管理模式；搶救時間；成功率；并發癥；滿意度

我國每年約有2億人次發生傷害事故，其中約70萬人因為嚴重創傷導致死亡，是病人死因排序的第5位[1]。約30%的死亡發生在嚴重創傷后的1 h～72 h，因此傷后的10 min內及1 h內又稱“鉑金10 min”和“黃金1 h”，在這段時間實施及時、有效的救治對于病人的預后起著決定性的作用[2]。歐美國家具有成熟的創傷救治體系和制度，能集中優勢的醫療資源和專業人才隊伍對危重病人進行及時、有效的早期救治，從而大大降低了嚴重創傷病人的死亡率[3]。國內各級醫院雖然重視嚴重創傷病人的臨床救治，也形成了多學科協調的臨床會診救治模式，但由于救治過程中責任分工不明確且缺乏有效的溝通機制，導致臨床早期救治成功率相對較低[4]。醫護一體化管理模式圍繞“以病人為中心”的醫療服務理念，建立以不同專科醫護人員為行動主體的疾病救治管理模式，醫生和護士按照既定流程指引進行全程治療、護理，能有效提升臨床治療、護理工作質量和病人對醫療、護理服務的滿意度[5]。我科在醫療實踐中針對嚴重創傷病人救治管理的危險因素及薄弱環節進行協調管理，形成了嚴重創傷病人早期救治的醫護一體化管理模式，并取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2015年12月佛山市中醫院急診科收治的嚴重創傷病人。納入標準：①年齡≥18歲；②損傷嚴重度評分(Injury Severity Score,ISS)[6]≥16分。排除標準：入院前死亡或入院后放棄治療或自動出院。將2014年收治的132例病人設為對照組，2015年收治的138例病人設為觀察組，兩組病人一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 早期救治方法

1.2.1.1 對照組 按常規方式進行臨床救治，病人入院后立即進行傷情評估，根據實際傷情及時實施臨床搶救措施，如開通靜脈通道，實施心肺復蘇，開放人工氣道等；積極配合外科醫生進行胸腔、腹腔穿刺，局部縫合、清創等；同時給予心電監護，發現病情變化時及時通知醫生進行搶救。如果病人需急診手術，應做好備皮、灌腸、皮試和配血等術前準備，做好家屬的溝通工作，通知手術室及相關科室手術醫生做好準備，與值班醫生一起轉運病人至手術室,搶救后6 h內完善護理記錄。

1.2.1.2 觀察組 實施醫護一體化救治管理方案。①構建醫護一體化早期救治管理團隊:由1名護士長、2名急診專科護士、4名護理組長及4名醫師組建醫護一體化嚴重創傷早期救治管理團隊,所有成員在2014年11月均接受嚴重創傷搶救相關知識的系統培訓及考核。2名急診專科護士具有5年以上的急診科護理工作經驗，獲得廣東省急診專科護士資格認證，已接受系統的嚴重創傷病人護理相關理論和操作培訓，學習形式包括院外進修、創傷護理進展學習班以及專科學術年會等。工作任務安排：急診科主任及護士長擔任救治小組組長及副組長，負責協調搶救工作及人員安排；1名急診科主管護師負責搶救相關設備的日常維護和配置；1名急診專科護士擔任搶救聯絡員，負責在特定時間聯系相關檢查科室和后續搶救部門，做好家屬的解釋、安撫工作，確保相關專科人員在規定時間內到位，其余人員負責初步搶救的實施及應急待命。②醫護一體化嚴重創傷病人救治流程的建立：通過與5名急診護理專家、3名急診主任醫師、1名手術室護士長及2名ICU主任醫師進行半結構式訪談，了解急診病區在實施嚴重創傷病人搶救流程中不合理的環節，根據病區實際情況，參考國內外相關文獻研究制定急診嚴重創傷病人早期救治流程圖，根據臨床實踐及專家建議設定各個環節具體所需時間，見圖1。③組織急診科醫護人員學習嚴重創傷病人早期救治流程：2014年12月組織全科醫護人員進行救治知識培訓、模擬操作及考核，要求人人操作過關并達到規定的時間要求，具體內容包括嚴重創傷的傷情評估、生命支持與復蘇、多專科協作、臨床搶救和配合以及轉運等。④建立多學科快速響應機制：在醫院主管部門的支持下，與檢驗、檢查、手術室、重癥監護室、相關臨床專科進行協調溝通，建立轉運、檢驗和檢查等綠色通道及優先機制，同時每個臨床專科設定搶救相關應急值班人員，在突發事件搶救過程中能及時響應并到達搶救地點。

圖1 急診嚴重創傷病人早期救治流程圖

1.2.2 效果評價 比較兩組病人初步搶救所需時間、住院時間、搶救成功率、并發癥發生率以及家屬對醫療

服務的滿意度。其中初步搶救時間為病人轉入急診至轉科或者死亡所消耗的時間；并發癥包括全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能不全(MODS)等；家屬滿意度采用自行研制的滿意度調查表，包括接診、信息溝通、服務態度和搶救環境4個方面，按照滿意程度以1分～5分計分，得分越高，則滿意度越高，經測試本調查表的克倫巴赫α系數為0.834，信效度較好。

2 結果

2.1 兩組初步搶救時間、住院時間、搶救成功率和并發癥發生率比較(見表2)

表2 兩組初步搶救所需時間、平均住院日、搶救成功率和并發癥發生率的比較

2.2 兩組病人家屬對醫療服務滿意度評分比較(見表3)

表3 兩組病人家屬對醫療服務滿意度評分比較 分

3 討論

3.1 醫護一體化管理模式能有效縮短嚴重創傷病人的初步救治時間，改善臨床結局 嚴重創傷是指由于車禍、高空墜落、工程事故等多種原因造成危及生命的嚴重傷害[7]，常累及心、肺、腦、腎、肝和血管等多個臟器，常因大出血導致機體血容量急劇下降、組織灌流不足以及全身炎癥反應綜合征(SIRS)等病理改變，容易導致病人短期內發生嚴重并發癥而危及生命[8]。因此，重視嚴重創傷病人早期救治的各個環節對于改善臨床結局具有重要意義。醫護一體化模式的實質是醫護人員的工作和角色不斷協調和定位的過程，通過醫護人員的不斷交流和緊密合作可以進一步明確個人職責和提升團隊的協作能力[9]。目前，該模式已經廣泛用于重癥監護病房(ICU)、骨科和心血管科等臨床科室，并有效提升了臨床服務質量和工作效率[10]。本研究通過對急診科嚴重創傷病人早期救治模式的構建及實施醫護一體化管理模式，有效縮短了搶救時間，提升了搶救成功率。分析原因如下：①統一分工，明確工作職責。嚴重創傷病人通常病情復雜,需要多個專科多名醫護人員共同實施救治工作，但受限于國內醫療資源不足和制度不完善，臨床醫護人員需同時負責多項工作內容，在搶救過程中缺乏有效的分工[11]。本研究通過構建醫護一體化管理團隊，由科主任和護士長負責搶救人員安排及物資、用品協調，從而確保了設備、場地和人員等方面的落實，為搶救的順利開展創造了良好的基礎條件。②優化初步搶救各環節，通過培訓提升總體工作效率。缺乏具體規范和要求是臨床工作效率低下的重要因素[12]，醫護一體化模式結合急診病區的特點及初步搶救要求嚴格規定了各個環節的具體要求和所需時間，通過模擬培訓提升了臨床醫護人員的急救技能，保證搶救措施實施的流暢性，避免了在非必要環節上浪費時間，從而有效縮短了初步搶救所需時間。③加強與相關專科的聯系，建立多學科快速響應機制。嚴重創傷病人需要多個學科密切合作完成救治工作，傳統的救治模式以急診治療和多學科配合會診治療為主，但常常由于相關科室人員未能及時到達而延誤了搶救時機[13]，病人在入院或檢查過程中也會耗費大量寶貴的搶救時間。在醫院主管部門的大力支持下，急診科與相關專科積極協調、溝通，確立了嚴重創傷病人的檢驗、檢查、轉運以及他科救治人員的快速反應機制，從而大大節省了治療以外所耗費的時間。感染、休克、多器官功能障礙(MODS)等并發癥是創傷病人住院時間延長和后期死亡的關鍵原因[14]，通過創傷早期干預和治療可以預防和減少相關并發癥的發生[15]。本研究通過對初期搶救過程的關鍵環節進行集中管理，有效縮短了初期搶救所耗費的時間，同時也保證了嚴重創傷病人能在最短的時間內接受針對性的創傷治療干預，從而減少了病人全身性感染和MODS的發生率，縮短了病人的住院時間。

3.2 醫護一體化管理模式能有效改善病人家屬對急診醫療服務的滿意度 急診病人和家屬對醫療服務的滿意度是急診醫療、護理工作的重要質量評價指標，提升病人和家屬對醫療服務的滿意度有利于促進急診醫療工作的順利開展，避免醫患糾紛的發生[16]。有研究表明：分診時間過長、搶救室滯留時間過長、急診床位不足和病人及家屬需求不能及時得到滿足是病人家屬對急診醫療服務滿意度降低的主要因素[17]。本研究通過在嚴重創傷病人中實施醫護一體化規范管理，有效提升了家屬對接診、信息溝通和搶救環境的滿意度。分析原因如下：①優先流程化操作，避免了非必要的等待時間。由于嚴重創傷病人病情危重，家屬在病人就診時常表現出焦急、憂慮等不良情緒，等待時間的延長將進一步加重家屬不良情緒的程度[18]。本研究通過建立嚴重創傷病人的優先反應機制，同時優化了初步救治的相關環節，從根本上縮短了病人就診的等待時間。②及時溝通病情，增加救治工作的透明性。溝通不足或信息交換不對稱是醫患糾紛的重要原因[19]，本研究通過設立搶救聯絡員，加強了在救治過程中的醫患溝通，讓家屬在救治過程中能及時了解病人的病情及治療實施的必要性，從而減少了溝通不良引起的誤會。③專人管理，確保搶救設施落實到位。由于急診搶救工作任務繁重以及就診人流相對密集，搶救設施及環境管理難度較大。通過將設施管理的責任落實到個人，確保了搶救設施能及時落實到位和醫療環境的一致性，從而提升了家屬對環境的滿意度。而在服務態度方面，由于嚴重創傷病人病情變化快，醫療救治工作必須迅速有效地執行和開展，溝通的時間和語速可能相對過快，同時醫護人員未能及時向家屬提供必要的安慰[20]，所以兩組病人家屬對服務態度的滿意度均相對較低。

4 小結

醫護一體化管理模式通過明確工作職責、優化搶救環節、加強專科人員的搶救能力和建立多學科快速響應機制，從根本上縮短了初步救治時間，提高了搶救效率，有效改善了病人的臨床結局；同時縮短了病人就診的等待時間，促進臨床救治工作的透明性和環境的一致性，從而提升了家屬對接診、信息溝通和搶救環境的滿意度。

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Applicationofintegratedmanagementmodelofhealthcareinearlytreatmentofseveretraumapatients

ZhouJianyi,LiShufang,ZengYiyun,etal

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

Objective:To explore the application of integrated management model of medical care in the early treatment of severe trauma patients.MethodsA total of 132 cases of severe trauma patients admitting in 2014 were selected as control group,and receiving routine clinical ambulance program.Another 138 cases of severe trauma patients admitting in 2015 were selected as observation group,and the integrated management model of health care was used for early treatment,then to compare the initial rescue time,rescue success rate,occurrence of complication,length of hospital stay and satisfaction with care between both groups.ResultsThe initial rescue time(44.28 min±6.34 min),length of hospital stay(19.88 d±5.32 d),and the incidence of complications(29.71%) of patients in observation group were lower than those in control group(56.87 min±6.98 min)(30.82 d±6.62 d)(51.52%).The success rate of rescue(91.30%) in observation group was higher than that in control group(80.30%).There were statistically significant difference between both groups(P<0.05).The scores of patients’ admissions,information communication and rescue environment were higher in observation group than those in control group(P<0.05).ConclusionsThe integrated management model of medical care could effectively shorten the early rescue time and hospitalization time of patients with severe trauma,reduce the incidence of complications,improve the rescue ability of patients with severe trauma and the satisfaction of family members to medical care and nursing services.

severe trauma；early treatment；management model;rescue time;success rate;complication;satisfaction

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.014

1009-6493(2017)30-3808-05

2016-10-24；

2017-07-30)

(本文編輯 張建華)

2013年度佛山市衛生局醫學科研立項課題，編號：2013140。

周建儀，主管護師，本科，單位：528000，廣東省，佛山市中醫院；李淑芳、曾奕云、覃麗容單位：528000，廣東省，佛山市中醫院。

信息周建儀，李淑芳，曾奕云，等.醫護一體化管理模式在嚴重創傷病人早期救治中的應用[J].護理研究，2017，31(30)：3808-3812.