止血帶、卡前列素氨丁三醇聯合低位B—Lynch縫合術在前置胎盤剖宮產中的應用效果分析

楊紅英　胡芳　王萍

[摘要] 目的 探討聯合應用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合術以減少前置胎盤剖宮產產后出血的效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年12月期間我院因前置胎盤行剖宮產終止妊娠的產婦65例，根據術中止血方法分組：30例術中行止血帶、低位B-Lynch縫合術聯合卡前列素氨丁三醇止血者為觀察組，35例行傳統“8”字形縫合聯合縮宮素處理者為對照組，對比兩組的臨床效果。 結果 觀察組的術中出血量及術后24 h出血量均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組的手術時間較對照組顯著縮短（P<0.05）；觀察組與對照組的子宮切除率比較（0.00% vs 2.86%），無顯著性差異（P>0.05）。 結論 對前置胎盤剖宮產產婦應用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合術聯合治療可提高止血效果，減少產后出血，縮短手術時間，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 前置胎盤；剖宮產；產后出血；止血帶；卡前列素氨丁三醇；低位B-Lynch縫合術

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0079-03

[Abstract] Objective To explore the effect of the combined application of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture on reducing postpartum hemorrhage of placenta previa Cesarean section. Methods 65 puerpera who were given termination of pregnancy by Cesarean section due to placenta previa in our hospital from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the method of intraoperative hemostasis， the patients were divided into groups： 30 cases who were given intraoperative tourniquet， low-level B-Lynch suture combined with carboprost tromethamine for hemostasis were assigned to the observation group， and 35 cases who were given traditional "8"-shaped suture combined with oxytocin treatment were assigned to the control group. The clinical effects were compared between the two groups. Results The intraoperative amount of blood loss and the amount of postoperative 24 h blood loss in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The operation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）； there was no significant difference between the observation group and the control group in the rate of uterine resection （0.00% vs 2.86%） （P>0.05）. Conclusion For the puerpera with placenta previa undergoing Cesarean section， the combination therapy of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture can improve the hemostatic effect， reduce postpartum hemorrhage and shorten the operation time， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Placenta previa； Cesarean section； Postpartum hemmorhage； Carboprost tromethamine； Low-level B-lynch suture

前置胎盤是妊娠晚期大出血的主要原因之一，一次大量出血可能導致患者休克。產后出血作為婦產科較嚴重的并發癥之一，一旦出現就會給產婦的生命帶來嚴重的威脅，也會給其之后身體康復帶來不利的影響[1]。剖宮產是目前臨床處理前置胎盤的常用措施，但術中可能因胎盤剝離面過大、胎盤植入而造成出血量增加，術中面臨大出血、輸血的風險，嚴重時可能因大量出血而切除子宮[2]，甚至危及產婦生命。隨著二胎政策的放開，高齡產婦、瘢痕子宮、多次妊娠等因素，前置胎盤的發生率呈上升的趨勢。剖宮產手術數量的增加，產婦產后出血量增加的風險進一步擴大，采用常規的止血方法效果并不顯著[3]。因此，對于前置胎盤剖宮產產婦，剖宮產術中采取迅速有效的止血措施以減少產后出血，意義重大。我院對前置胎盤剖宮產產婦術中應用止血帶、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch縫合術止血，減少產后出血、輸血及子宮切除，療效顯著，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年12月期間我院因前置胎盤行剖宮產終止妊娠的產婦65例，均為單胎妊娠，排除合并高血壓、哮喘、青光眼等前列腺素應用禁忌癥者，排除合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病者，排除凝血功能障礙及血液系統疾病者。產婦年齡20～45歲，平均（27.84±3.32）歲；孕周36～41周，平均（38.02±3.21）周；孕次1～5次，平均（2.44±0.25）次；產次0～4次，平均（1.92±0.21）次；前置胎盤類型：部分性前置胎盤12例，邊緣性前置胎盤22例，中央性前置胎盤31例。根據產婦術中止血方法分為兩組：30例術中行止血帶、低位B-Lynch縫合術聯合卡前列素氨丁三醇止血者為觀察組，35例行傳統“8”字形縫合聯合縮宮素處理者為對照組。兩組的基線資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用連續硬膜外麻醉，剖宮產操作同常規方法。

1.2.1 觀察組 本組在切開子宮切口前，于子宮下段、闊韌帶下方環繞子宮后方，預留一根橡膠腹腔引流軟管作止血帶用。避開胎盤取子宮切口，胎兒娩出后，于切口下方快速收緊止血帶環扎子宮下段，短暫阻斷子宮血流，減少手術出血。宮體注射縮宮素10 U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）（美國法瑪西亞普強制藥公司生產；國藥準字：H20120388）250 μg，人工剝離胎盤，檢查并取出止血帶環扎下方宮頸內口處胎盤。阻斷時間一般為5～10 min，最長15 min，縫合過程中根據需要放松或收緊止血帶，縫合后放松彈性止血帶，并觀察3 min，若無活動性出血則繼續手術。若出血明顯，局部加壓止血2～3 min 后再收緊彈性止血帶。2-0可吸收線8字縫扎下段剝離面活動性出血點及大血竇。將子宮體娩出于腹壁切口外，清除宮腔積血，術者雙手按壓子宮體及助手同時向子宮前后壁方向按壓子宮，觀察到出血量減少則提示行B-Lynch縫合術有效。嚴重的前置胎盤需下推膀胱，充分暴露子宮下段，1-0可吸收線經子宮前壁切口下緣約4～5 cm部位且距離右側緣2～3 cm處穿刺進針，后壁子宮下段下緣進針點向下平移1～2 cm，其余操作均按照經典B-Lynch縫合術操作。1-0可吸收線在助手雙手加壓的協助下牽拉，達到加壓止血的目的，檢查陰道無出血。由助手加壓子宮體，術者將切口上下緣的縫線結扎。縫合關閉子宮切口。

1.2.2 對照組 本組剖宮產術，避開胎盤取子宮切口，胎兒娩出后，宮體注射縮宮素（上海禾豐制藥有限公司生產，國藥準字：H31020850）10 U，予以20 U縮宮素靜脈滴注，人工剝離胎盤，8字縫扎下段剝離面活動性出血點及大血竇，查子宮下段剝離面未見活動性出血，縫合關閉子宮切口。

1.3 觀察指標

計量兩組的手術時間、術中出血量、術后24 h出血量。出血量按照容積法、稱重法及面積法計算。產后42 d進行超聲復查，了解子宮及宮腔切口愈合情況，隨訪產后子宮復舊以及血性惡露持續時間，統計兩組的子宮切除率。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組的術中出血量及術后24 h出血量均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組的手術時間較對照組顯著縮短（P<0.05）；兩組均獲得止血成功，觀察組無子宮切除病例，對照組1例因術后再次出血行子宮切除術，兩組無顯著性差異（P>0.05），見表1。術后42 d超聲復查顯示，子宮復舊良好，術后6個月產婦的惡露量及其持續時間均正常，無產褥感染等并發癥。

3 討論

前置胎盤是一種嚴重的妊娠晚期并發癥，主要是指在妊娠第28周以后胎盤附著在子宮下段，且其下緣達到甚至覆蓋子宮頸口，位置較胎先露部位更低。據不完全統計顯示，妊娠期前置胎盤的發生率可達0.24%～1.57%，這也是導致產后出血的主要原因之一[4，5]。因胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，妊娠時供應宮腔的血管顯著增粗、血流量增大，胎盤剝離后，剝離面出血多為彌漫性出血，出血洶涌。如果按常規用紗布或手指壓迫難以止血，造成視野不清難以止血。短時間內產婦可因大量出血形成難治性產后出血，導致輸血及切除子宮。

卡前列素丁三醇（欣母沛）是一種前列腺素F2α的15甲基衍生物，增加胞漿Ca2+濃度，促肌纖維收縮，加強整個子宮平滑肌的收縮力，是全子宮收縮藥物。同時增加子宮內壓力，促進創面血竇以及血管的關閉[6]，且能夠促進血小板的聚集，加速凝血塊的形成，起到輔助止血效果[7]，且其半衰期更長，生物活性更強，止血效果良好[8]。肌肉注射后血藥濃度很快上升，15 min可達最高濃度，半衰期30 min，且在應用后2～3 h其血漿濃度才降至注射前水平。用藥劑用藥劑量少，不良反應輕。

B-Lynch縫合術是一種新型的縫合方法，其利用縫線產生捆扎壓迫作用而促進宮縮，且能夠擠壓宮壁弓狀血管，降低局部血液灌注、減緩血流速度，從而起到止血的效果[9]。而低位B-Lynch縫合術將進針點下移1～2 cm，有效擴大了縫合壓迫的范圍，從而增強對子宮下段組織血管的壓迫作用[10]，能夠更好地促進血竇的閉合，增強止血效果[11]。

供應子宮血液的子宮動靜脈在子宮峽部兩側進入子宮，胎兒娩出后，在子宮下段峽部使用止血帶環扎子宮血管，暫時性阻斷子宮血管，能顯著降低術中出血量，是一種安全有效的處理前置胎盤術中出血的措施。止血帶的應用能夠有效阻斷子宮的大部分血供，操作簡便快捷，且止血帶多為柔軟、彈性較好的橡膠材料，不易造成血管損傷[12，13]。

以往處理前置胎盤剖宮產產后出血多是注射縮宮素配合剝離面“8”字形縫合，但“8”字形縫合操作繁瑣，止血效果有限，反復縫扎可能增加失血量，且縮宮素的體內半衰期較短，通常最大劑量使用到60 U后可達受體飽和。應用過程中因其受體飽和而影響劑量，即便增加劑量也無法增強效果，甚至可能出現水中毒及低血壓等副作用[14]。觀察組在前置胎盤剖宮產中聯合應用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合，胎兒娩出后立即予卡前列素氨丁三醇子宮注射，注射后血藥濃度上升迅速，子宮明顯收縮止血，其半衰期30 min，較縮宮素收縮子宮作用效果強，起效快，作用時間更長，可明顯減少術中出血。同時收緊止血帶人工剝離胎盤，由于止血帶暫時性壓迫子宮動靜脈，阻止了子宮的供血。因子宮血流量明顯減少，血液流速緩慢，有利于子宮局部形成血栓止血[15]，子宮因缺血進一步收縮壓迫血竇，從而迅速控制出血。胎盤剝離后，止血帶對子宮供血的阻斷使術野清晰，有利于術中仔細檢查及縫合宮腔出血部位，止血更到位，明顯縮短手術時間，減少術中出血量及輸血量。對有胎盤植入的病例，可更好地清理植入部分胎盤及縫合止血，避免子宮切除。但術中應仔細檢查及取出止血帶環扎下方宮頸內口處胎盤，避免胎盤殘留導致出血。阻斷子宮血流的時間以5～10 min松一次止血帶為宜，以避免因止血帶套扎時間過久導致的組織缺血壞死。endprint

本研究結果顯示，觀察組術中出血量及術后24 h出血量均顯著低于對照組，觀察組的手術時間較對照組顯著縮短，證實觀察組的止血效果更為顯著，且操作時間更短。兩組術后康復情況及子宮切除率方面并無顯著性差異。

綜上所述，止血帶、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch縫合術能夠有效預防和控制前置胎盤剖宮產產后出血，且操作簡便易學、起效迅速、手術時間短，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-05-27）endprint