納米碳負顯影技術在甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術中的應用

孫小亮，魯 瑤，楊 猛，紀浩洋

（中日友好醫院 普通外科二部，北京 100029）

納米碳負顯影技術在甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術中的應用

孫小亮，魯 瑤★，楊 猛，紀浩洋

（中日友好醫院 普通外科二部，北京 100029）

目的：探討甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術中應用納米碳負顯影技術對手術時間、甲狀旁腺保護和淋巴結清掃的影響。方法：回顧性分析2014年3月～2016年3月我院因甲狀腺癌行甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術的218例患者的臨床資料。將患者分為納米碳組95例，術中應用納米碳負顯影技術，常規手術組123例，術中未應用納米碳負顯影技術。結果：納米碳組和常規手術組手術時間平均為85±21min和89±19min。術中因不能明確是否甲狀旁腺而行冰凍病理檢查的甲狀旁腺個數納米碳組為1枚，常規手術組為9枚；術后d1低鈣血癥及甲狀旁腺激素（PTH）降低的發生，組間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。2組均無永久性甲狀旁腺功能低下的患者。中央組淋巴結清掃個數納米碳組為1425枚，常規手術組為1107枚，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：納米碳負顯影技術對甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術中甲狀旁腺的辨識及保護有重要作用，并增加淋巴結清掃的徹底性，值得在甲狀腺癌根治術中推廣應用。

納米碳；甲狀腺癌；甲狀旁腺

Author’s addressDepartment 2 of General Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

甲狀腺癌是目前發病率最高的惡性腫瘤之 一，手術仍是最重要的治療方法。喉返神經和甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌根治術最嚴重的并發癥，給患者帶來巨大的痛苦。隨著喉返神經監測儀的廣泛應用，喉返神經損傷在臨床上逐漸減少，而術后甲狀旁腺功能低下仍是甲狀腺癌根治術不可完全避免的并發癥。目前臨床常用納米碳負顯影技術在甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃時辨識、保護甲狀旁腺，現將我們的應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取中日友好醫院普通外科二部2014年3月～2016年3月由同一名主任醫師完成的218例甲狀腺癌根治術 （甲狀腺全切術聯合中央組淋巴結清掃術）的臨床資料。其中術中應用納米碳負顯影組（納米碳組）95例患者，術中未應用納米炭負顯影組（常規手術組）123例患者。表1示，2組患者基線資料：性別、平均年齡、腫瘤平均大小、病灶分布比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05），2 組具有可比性。

1.2 病例納入標準

初次手術：術前甲狀腺細針穿刺活檢明確為甲狀腺乳頭狀癌或術前甲狀腺彩超高度懷疑惡性，經術中冰凍病理活檢證實為甲狀腺乳頭狀癌，術前頸部查體及影像學檢查均無側頸區淋巴結轉移證據；術前充分向患者及家屬溝通手術方式，提供備選手術方案，患者及家屬均要求行甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃；患者及家屬同意自費應用納米炭混懸注射液并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

應用精細被膜解剖技術，整塊切除甲狀腺左右葉及峽部；中央組淋巴結清掃范圍：上至舌骨下緣，下至胸骨上緣，兩側為頸動脈鞘，包括喉前、氣管前和氣管食管溝淋巴結；常規顯露喉返神經[1]。

1.4 納米碳注射方法

應用1ml皮試注射器抽取納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20041829）0.3～0.5ml。 若雙側甲狀腺體積較大，采用七點注射法：雙側甲狀腺上中下及峽部共七點；若雙側甲狀腺體積小，采用五點注射法：雙側甲狀腺上下及峽部共五點。注射器針頭應深入甲狀腺固有被膜內，切忌過深，先回抽以免注入甲狀腺血管內，每點注射約0.05ml，負壓拔出注射針頭，及時用紗布壓迫注射針眼以免外溢。所有點注射完成后，待3～5min后再開始手術（圖1、圖2，見封二）。

圖1、2 注射納米碳后術中所見。（箭頭所指為未染色的甲狀旁腺）

1.5 統計學方法

表1 患者臨床資料

表2 2組患者術中術后觀察指標

所有數據均采用SPSS l7.0統計軟件對數據進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組手術均順利完成，無圍手術期死亡病例；2組患者術中平均出血量均為10ml，差異無統計學意義；術中均常規解剖出雙側喉返神經，術后均無聲音嘶啞病例。表2示，2組平均手術時間無顯著性差異（P＜0.05）、術中懷疑甲狀旁腺需行術中冰凍病理活檢證實的甲狀旁腺或淋巴結個數有統計學差異（P＜0.05）。

術后病理證實誤切甲狀旁腺個數：納米碳組2枚，常規手術組5枚，術后經鑒定納米碳組2枚為腺體內型甲狀旁腺（A3型），常規手術組中4枚為腺體內型甲狀旁腺 （A3型），另一枚為嵌入型（A2型）[2]。表2示，2組術后d1發生低鈣血癥及低 PTH，均有顯著性差異（均 P＜0.05）。 術后 1 個月隨訪患者，甲狀旁腺激素及血鈣均已恢復正常，2組均無永久性甲狀旁腺功能減低患者。中央組淋巴結清掃個數：納米碳組1425枚，常規手術組1107 個，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

3 討論

甲狀腺癌是目前世界上發病率增長最快的惡性腫瘤之一，近年來，我國甲狀腺癌發病率也呈明顯增高趨勢[3]。甲狀腺乳頭狀癌是其中最常見的病理類型，約占85%。目前外科手術仍是治療甲狀腺乳頭狀癌最有效的方法[4]。甲狀腺乳頭狀癌早期較易出現淋巴結轉移，尤其中央組淋巴結轉移。術中肉眼有時很難區分甲狀旁腺和淋巴結，所以行甲狀腺癌根治術，尤其是甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃時，甲狀旁腺功能低下是術后常見的并發癥[5]。大多數患者術后會出現暫時性低鈣血癥，若低鈣血癥持續超過半年以上，則多發展為永久性低鈣血癥。低鈣血癥患者除了需要常規補充鈣和維生素D外，還需要定期抽血化驗血鈣濃度，不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，而且嚴重影響了患者的生活質量。嚴重的低鈣血癥還能引起抽搐、喉痙攣等嚴重并發癥甚至死亡[6]。

Se等[7]研究了531例甲狀腺癌患者行全甲狀腺切除術后發生低鈣血癥的危險因素，多因素分析結果表明在術后病理標本中找到甲狀旁腺與術后永久性低鈣血癥的發生有關。因此，甲狀腺術中找到甲狀旁腺并加以保護是預防術后甲狀旁腺功能低下及永久性低鈣血癥的重要因素。

納米碳顆粒平均直徑為150nm，而毛細血管內皮細胞間隙為20～50nm，毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500nm，而且納米碳顆粒具有高度的淋巴趨向性。納米碳混懸注射液被注入甲狀腺組織后可迅速進入淋巴管并沿淋巴管進入淋巴結使其黑染。因其不能進入血管，所以甲狀旁腺并未被黑染[8]。

術中甲狀腺內注射納米碳時應分點注射，每點注射劑量要小。注射完畢拔出針頭時應保持負壓，拔出針頭后立即用紗布輕輕按壓注射點，以避免納米碳外溢后造成整個手術視野黑染。本研究的前5例患者在注射納米碳時由于操作不熟練，注射部位及劑量把握不準，手術時間相對較長，前5例患者平均手術時間約107min，但按此方法注射5例后，注射部位及劑量已能熟練掌握，注射納米碳的時間明顯縮短，整個手術時間也較前縮短。雖然納米碳注射后需等3～5min后再行手術，但由于注射納米碳后術中更易找到下位甲狀旁腺，可以減少用于清掃中央組淋巴結的時間。本研究結果顯示2組總手術時間無明顯差異，但術中清掃中央組淋巴結用時納米碳組少于常規手術組。

雖然根據顏色、質地、表面有無血管等形態學特征可以通過肉眼辨別大多數甲狀旁腺和淋巴結，但對于術中難以辨別的組織常需行術中冰凍活檢以明確。若為甲狀旁腺組織則需移植，若為淋巴結則需切除。術中冰凍活檢不僅增加了病理科醫師的勞動強度，而且延長了手術時間，并給患者增加一定的經濟負擔。術中應用納米碳，利用甲狀旁腺負顯影、淋巴結正顯影的特點，增加了術中辨認甲狀旁腺和淋巴結的準確性。本研究中，納米碳組術中冰凍率為1.1%，而常規實驗組為7.3%。所以，應用甲狀腺術中應用納米炭負顯影技術可以減少術中因不確定是否為甲狀旁腺而進行冰凍活檢的次數。

應用納米碳負顯影技術可以提高術中對甲狀旁腺的辨別率，降低甲狀旁腺誤切率，起到保護甲狀旁腺的作用，從而預防術后低鈣血癥的發生。本研究結果顯示，行甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術后d1低鈣血癥的發生率納米碳組為12.6%，而常規手術組為 35.8%；術后 d1 甲狀旁腺激素低于正常值的發生率納米碳組為5.3%，而常規手術組為16.3%。目前對于甲狀腺腺體內型甲狀旁腺尚缺乏有效的術中辨別及保護的方法，本研究中因兩組患者本身解剖差異 （甲狀腺腺體內型甲狀旁腺患者例數不同）所致的甲狀旁腺切除并未進行統計分析。

納米碳負顯影技術除了可以在甲狀腺癌術中起到識別及保護甲狀旁腺的作用，我們還可以應用其對淋巴結的正顯影技術發現很多直徑＜1mm的淋巴結，從而增加淋巴結的清掃數，提高甲狀腺癌術中淋巴結清掃的徹底性。術后石蠟病理結果顯示，本研究中納米碳組共清掃淋巴結1425枚，而常規手術組僅1107枚。病理科醫生認為應用納米碳后可以針對性更強的對黑染結節進行取材，增加了病理科從切除標本中找到淋巴結的個數，尤其是位于脂肪組織內的微小淋巴結，從而提高術后病理分期及術后復發危險度分層的準確性，使得患者術后的治療更加精準有效。

綜上所述，甲狀腺癌手術尤其是甲狀腺全切聯合中央組淋巴結清掃術中應用納米碳負顯影技術可以更快、更準確地辨別和保護甲狀旁腺，減少術后低鈣血癥的發生率，增加淋巴結清掃數以及病理科醫生從組織標本中找到淋巴結個數，從而為患者提供更精準的術后治療。

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Application of negative stained technology using carbon nanoparticles in total thyroidectomy combined with lymphadenectomy

SUN Xiao-liang，LU Yao，YANG Meng，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Aug，31（4）：207-209

Objective：To explore the effect of carbon nanoparticles as a lymphatic tracer on operation time，protection of parathyroid glands and lymph node desection during thyroid carcinoma surgery combined with lymphadenectomy.Methods：Two hundred and eighteen cases of thyroid carcinoma patients who accepted thyroidectomy combined with lymphadenectomy from March 2014 to March 2016 were anylized retrospectively.Patients were divided into carbon nanoparticles operation group（group C，95 cases）and routine operation group（group R，123 cases）.Carbon nanoparticles lymphatic tracer was applied only in group C.Results：Average operation time was 85 min and 89 min in group C and group R，respectively.The numbers of frozen pathological section of uncertain parathyroid glands during operation were 1 and 9 in group C and group R，respectively.The numbers of parathyroid glands misresected were confirmed by pathology after surgery were 2 and 5 in group C and group R，respectively.Patients with hypocalcemia on the first day after surgery were 12 and 44 in group C and group R，respectively.There was a staticstically significant difference between the two groups （P＜0.05）.Patients with low level of parathormone were 5 and 20 in group C and group R，respectively.The numbers of lymph nodesfrom central group lymphadenectomy were 1425 and 1107 in group C and group R，respectively.The difference between them was statistically different（P＜0.05）.Conclusion：Carbon nanoparticles as a lymphatic tracer is important in protection and identification of parathyroid glands during total thyroidectomy combined with central group lymphadenectomy，it can help with the production of complete lymph node dissection and is worth popularizing and applying.

carbon nanoparticles；thyroid carcinoma；parathyroid glands

R615

A

1001-0025（2017）04-0207-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.002

* 本文通訊作者。

孫小亮（1982-），男，主治醫師，醫學博士。

2017-03-17 修回日期：2017-06-12