放射遲發性臂叢神經損傷1例并機制探討

朱旭蓉， 朱葛敏， 王天仲， 狄政莉， 王新來

短篇與個案報告

放射遲發性臂叢神經損傷1例并機制探討

朱旭蓉1，2， 朱葛敏1， 王天仲1，2， 狄政莉1， 王新來1

臂叢神經支配上肢、肩周、胸上部和外側部骨骼肌的運動及感覺，是一組重要的外周神經，并且走形復雜。放射性臂叢神經損傷會導致上肢部分或全部功能喪失，致殘率高，而且難以恢復。現將我科收治的 1 例病例匯報如下，并將其機制進行探討。

1 病例資料

患者，女，62歲，農民。因右手麻木3 y，加重伴活動不靈6 m入院。患者于3 y前受涼后出現右手麻木，無肢體活動不佳，無頭痛頭暈，無雙下肢疼痛，未診治。此后右手麻木逐漸加重。2 y前于門診行肌電圖示：右側尺神經傳導速度減慢，未特殊處理。近6 m來患者右手麻木加重伴活動不靈，就診外院行肌電圖示：右側臂叢神經受損可能。近日上述癥狀逐漸加重，門診以“臂叢神經損傷”收住入院。既往史：20 y前因“右側乳腺癌”在外院行“右側乳腺根治術”術后患者接受放療+化療，放射總劑量為50 Gy，2 Gy/次，5 次/w，一共治療 5 w，照射范圍包括胸壁、鎖骨上下區，化療采用CMF 方案，常規劑量，2 y內完成 4～6療程，至今未復發。無外傷、骨折史。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mmHg，全身淋巴結未觸及腫大。右側乳腺缺如，右側腋下及胸部可見陳舊性疤痕。右側斜方肌、胸鎖乳突肌稍萎縮，右手大魚際肌萎縮。右手指屈肌肌力IV級，拇指對掌、屈曲差。右上肢腱反射減低。右手痛覺減退，以尺側為主。神經肌電圖檢查結果示：右側第一骨間肌可見病理性自發電位；右側正中神經、尺神經MCV及右正中、橈神經SCV減慢，右側尺神經未引出SNAP，提示右上肢周圍神經病變。臂叢重建示：右側第5-8頸神經節后神經異常增粗、腫脹。臂叢增強(見圖1)：右側臂叢第5-8頸神經節后神經腫脹伴輕度強化。入院后診斷為“放射性臂叢損傷”，給予營養神經及功能鍛煉等治療。

2 討 論

臂叢是由 C5-8 及 T1脊神經前支組成，C5-C6構成上神經干，包括腋神經、肌皮神經及肩胛上神經，C7構成中神經干，包括橈神經，C8-T1構成下神經，包括正中神經及尺神經。本患者右手痛覺減退，以尺側為主，右手指屈肌肌力減低，拇指對掌、屈曲差。右上肢腱反射減低，右上肢病理征陰性，根據癥狀與體征定位右側正中神經+尺神經，即為右側臂叢下神經干。導致臂叢神經損傷 病因有多種，如交通事故、工業傷、生活傷、產傷、放射性損傷等，此患者有明確放化療病史，放射治療及化療均可以導致臂叢神經損傷，化療為全身給藥，會造成多發性神經病變，而放療為局部照射，多并發局部神經病變，因此考慮患者為放射性臂叢神經損傷。

圖1 患者頸椎臂叢重建示：右側第5～8頸神經節后神經異常增粗、腫脹

放射性臂叢神經損傷是一個慢性進展性疾病，早期不易被發現，晚期治療效果不佳，患者多就診時已發展為不可逆性損傷。放射治療所致神經損傷與放射劑量、放療聯合化療治療均有密切的關系。Jacek等[1]研究發現乳腺癌患者，在放射性治療中，照射劑量增加，放射性臂叢神經損傷發生率是增加的。還有報道顯示同時照射鎖骨上區及鎖骨下區，可在鎖骨上下形成交叉重疊，使局部照射劑量增大，從而使臂叢神經損傷更易發生[2]。放射治療的同時應用化學治療使臂叢神經損傷的發生率更高。在Pierce的報道[3]中早期乳癌放射治療，臂叢神經病變率為1.8%(20/1117)。這些患者中同時行化學治療者臂叢病變發生率為4.5%(15/330)。未化療者為0.6%(5/787)。

放射性臂叢神經損傷發病機制包括以下幾個方面：(1)乳腺癌在接受放射治療時，臂叢神經的營養血管受到放射線照射，放射劑量超過其耐受，營養血管受到放射性物質損害，神經的微循環遭到破壞，神經處于缺血、缺氧狀態，致使神經軸突退變及脫髓鞘，最后導致神經傳導障礙。有研究結果顯示：放射治療1 m后，血管壁發生炎性壞死及內皮細胞脫失。放射治療半年后，血管的改變以修復性增生為主，造成管腔狹窄，微小血栓形成，從而導致神經缺血[4]。本患者潛伏期為20 y，時間較長，主要的病理機制為血管修復增生，造成管腔狹窄，最終造成神經缺血。(2)放療時引起放射區臂叢神經、神經束間及神經束內的纖維結締組織及脂肪發生水腫、壞死，并逐漸形成廣泛的纖維化、瘢痕化乃至組織攣縮。這可使臂叢神經廣泛絞窄，神經干、神經束及神經纖維受壓[5～7]。如果該變化持續作用于臂叢神經，不僅使神經內外的微循環受到破壞，還會導致神經順應性下降，神經內外微循環的變化與結締組織的變化相互作用形成惡性循環，使病情難以控制，不易治愈。神經軸突內壓的增高可誘發神經自發電位，從而導致患肢產生自發性疼痛。(3)乳腺癌根治手術中切除胸大肌和胸小肌及脂肪，也會進行周圍淋巴結清掃，在此過程必定會影響臂叢神經血管。這些吸收放射線的脂肪、肌肉組織被切除，臂叢神經失去了脂肪、肌肉組織的保護作用，再加之神經血供下降，神經對射線耐受性下降，易造成損失。同時，手術過程中臂叢神經本身受到一定程度的牽拉，神經順應性下降，血液循環也遭到一定程度的破壞，神經更易受到損傷[8]。本患者接受了乳腺癌根治術，切除了大量的脂肪及肌肉組織，會造成供應臂叢神經血管減少。同時臂叢神經失去保護，在接受放射治療過程中，放射線對臂叢神經造成損失。

放射性臂叢神經損傷是一個漸進性過程，進展緩慢，潛伏期長，一般為3 m及更長時間[9，10]。本患者在出現臂叢神經損傷癥狀前有很長潛伏期，大約為20 y，為遲發型，這在文獻中報道甚少。2 y前出現癥狀主要表現為右手麻木，伴活動不靈，并無特異性臨床表現，診斷困難。診斷明確時，已發展為不可逆性損傷。而且對于放射性臂叢神經損傷治療，目前并無特異性治療，主要是緩解癥狀、營養神經及外科手術治療。外科神經纖維組織松解術加肌皮瓣覆蓋術治療，只能暫時緩解癥狀，改善生活質量，并不能逆轉病情發展趨勢。

本患者潛伏期長，早期出現右手麻木，伴活動不靈癥狀，無特異性臨床表現，診斷不明，未行治療。后期病情逐漸加重，神經肌電圖提示右上肢周圍神經病變及臂叢重建提示臂叢神經病變，結合有患者有放化療史，診斷為放射性臂叢神經損傷，但此時神經損傷已發展為不可逆性，治療效果差，患者生活質量下降。

綜上所述，放射性臂叢神經損傷早期不易發現，晚期治療效果不佳。因此對于乳腺癌根治術患者應在接受放射治療同時注意預防臂叢神經損傷。當出現臂叢神經損傷時，及時考慮放射治療所致臂叢神經損傷，及早治療，以免延誤病情，耽誤治療。

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1003-2754(2017)09-0838-02

R745.4

2017-05-17；

2017-08-22

(1.西安市中心醫院神經內科，陜西 西安 710003；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000 )

狄政莉，E-mail：zhenglidi@126.com