神經危重癥患者高鈉血癥相關危險因素及預后分析

陳 珍， 劉曉霞， 龐泉征， 孫 莉

神經危重癥患者高鈉血癥相關危險因素及預后分析

陳 珍， 劉曉霞， 龐泉征， 孫 莉

目的分析神經內科重癥監護病房(NICU)高鈉血癥的發生率、臨床特點、危險因素及預后情況。方法選取2011年9月～2012年6月首次入住我院NICU的200例神經危重癥患者，記錄患者的一般資料(年齡、性別)、主要診斷、卒中史(腦梗死、腦出血)、高血壓、糖尿病、高鈉血癥形成的相關危險因素及患者的預后等情況，根據患者血鈉水平給予分組。結果高鈉血癥組病死率明顯高于非高鈉血癥組，隨著血鈉濃度的升高，患者的死亡率逐漸升高；甘露醇的大量使用、機械通氣、腎功能不全分別高鈉血癥形成的獨立危險因素。結論高鈉血癥形成的相關危險因素為大量甘露醇的使用、機械通氣和腎功能不全；高鈉血癥是影響神經危重癥患者預后的獨立危險因素。

神經危重癥； 高鈉血癥； 危險因素； 預后

Abstract：ObjectiveTo investigate the incidence，clinical features，risk factors and prognosis of the patients with hypernatremia in the neurological intensive care unit(NICU).Methods200 cases in the NICU of The First Bethune Hospital of Jilin University from September 1st，2011 to June 1st，2012 were recruited. They were divided into two groups (hypernatremia and non-hypernatremia). Recording the basic information (included the age，gender，history of stroke，hypertension，diabetes).ResultsHypernatremia mortality rate was significantly higher than the non-hypernatremia group. With the serum sodium concentration increased，the mortality rate of patients gradually increased. The use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction were associated with hypernatremia(P<0.05).ConclusionThe use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction are risk factors of the hypernatremia. Hhypernatremia is an independent risk factor affecting the prognosis of nerve in critically ill patients.

Keywords： Ncritical patients with neurology disease； Hypernatremia； Risk factors； Prognosis

高鈉血癥是神經危重癥患者較為常見的并發癥，其發病率因患者群體、高鈉血癥診斷標準不同等因素的影響，使得各文獻報道的關于住院患者高鈉血癥發生率有一定程度的差異，且相關文獻報道有此并發癥的患者病死率高達40%～75%[1，2]。多數研究[3～5]發現，高鈉血癥可延長患者住院時間，增加死亡率，是影響患者預后的獨立危險因素，其臨床表現主要為煩躁、易激怒、知覺減退、肌張力增高、抽搐和昏迷[6]。血鈉水平及血鈉升高的速度直接決定了高鈉血癥臨床表現的嚴重程度及預后，若高鈉血癥未得到及時控制而出現血鈉水平的急劇升高或出現嚴重的高鈉血癥，則可能會導致認知障礙、錐體外系功能障礙和癲癇[7]，甚至誘發多器官功能衰竭而死亡，因此高鈉血癥的早期發現和及時的治療關系到神經危重癥患者的預后。本研究通過觀察收住于我院NICU的危重癥患者合并高鈉血癥的情況，分析其相關危險因素及對預后的影響，以期提高臨床醫生對高鈉血癥的重視。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2011年9月～2012年6月首次入住我院 NICU的200例神經危重癥患者，其中男128例，女72例，年齡為23～95歲，平均年齡(59.23±15.67)歲。共發現合并高鈉血癥患者47例，其中男29例，女17例，平均年齡(57.96±15.08)歲，其中包括腦出血18例，腦梗死13例，顱內感染12例，蛛網膜下腔出血1例，肺癌合并膜癌瘤病1例，脊髓病1例，精神障礙1例。

1.2 分組方法 回顧性分析患者臨床資料，依據患者是否合并高鈉血癥將其分為高鈉血癥組和非高鈉血癥組(按照《內科學》[8]的標準，高鈉血癥是指血清鈉濃度增高大于145 mmol/ L的臨床電解質紊亂狀態)。將已明確診斷的高鈉血癥組患者依據血鈉濃度分組如下：(1)145 mmol/L

1.3 臨床資料統計 包括患者的一般資料：年齡、性別、主要診斷、卒中史(腦梗死、腦出血)及住院天數等，患者的血鈉濃度、出院時的轉歸情況，及住院期間有關高鈉血癥形成的危險因素，同時統計甘露醇的大量使用(指每日甘露醇用量>100 g/d)、昏迷情況、機械通氣、腎功能不全、發熱、肺炎、腦疝等情況。

1.4 數據分析 采用 SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較采用卡方(χ2)檢驗、計量資料采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，調整相關混雜因子，尋找影響發生高鈉血癥的獨立危險因素等。P<0.05有統計學差異。

2 結 果

2.1 患者一般臨床資料與高鈉血癥發生率的關系 本研究病例共收集200例患者，高鈉血癥患者47例，男30例，女17例，平均年齡(57.96±15.08)歲；非高鈉血癥患者153例，男98例，女55歲，平均年齡(59.62±15.88)歲；兩組患者的年齡、性別相比，P>0.05，差異均無統計學意義。入組患者不同疾病伴發高鈉血癥的發病率分為：腦出血40.4%，腦梗死31.9%，顱內感染21.3%，其他6.4%，各疾病種類之間比較，P>0.05，差異無統計學意義。兩組患者既往合并腦梗死、腦出血、高血壓、糖尿病的發病率比較，P>0.05，差異亦無統計學意義。

2.2 高鈉血癥出現于入院后的時間 本研究病例高鈉血癥患者47例，其中17例入院后24 h內出現高鈉血癥，占36%；19例24～72 h內出現高鈉血癥，占41%；11例為72 h后出現高鈉血癥，占23%。

2.3 高鈉血癥組和非高鈉血癥組預后及住院時間比較 200例患者出院時死亡人數為103例，死亡率為51.5%，其中高鈉血癥死亡人數為33例，非高鈉血癥死亡人數為70例。高鈉血癥組病死率(70.2%)，明顯高于非高鈉血癥組(45.8%)，兩者相比對患者預后的影響有顯著性差異(P<0.05)(見表1)。高鈉血癥組患者平均住院時間(10.09±9.91) d，非高鈉血癥組患者平均住院時間(9.27±9.28) d，高鈉血癥住院時間比非高鈉血癥住院時間略延長，但是高鈉血癥組和非高鈉血癥組的住院時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 不同濃度高鈉血癥病死率的比較 隨著血鈉濃度的升高，患者的死亡率逐漸升高，血Na+濃度≥155 mmol/L時患者的死亡率明顯增加，血Na+濃度≥175 mmol/L的時候患者的死亡率100%(見表2)。

2.5 高鈉血癥形成的相關危險因素 入組的200例患者，對甘露醇的大量使用、昏迷、機械通氣、腎功能不全、發熱、肺炎等高鈉血癥形成的相關調查指標進行單因素及多因素Logistic分析。結果發現：甘露醇的大量使用、機械通氣、腎功能不全3項因素可能為高鈉血癥的獨立危險因素(見表3)。

表1 高鈉血癥組和非高鈉血癥組預后比較

與非高鈉血癥組相比*P<0.05，差異具有統計學意義

表2 不同濃度高鈉血癥病死率比較

隨著血鈉水平的增高，患者死亡率增加

表3 高鈉血癥形成的相關危險因素非條件Logistic回歸分析

結合Logistic回歸分析，甘露醇的大量使用、機械通氣、腎功能不全3項因素可能為高鈉血癥的獨立危險因素

3 討 論

高鈉血癥是臨床上一種嚴重的水電解質平衡紊亂狀態，是重癥監護病房常見的并發癥。高鈉血癥的主要危險因素包括反復大劑量滲透性利尿劑的應用、不顯性失水的增多、攝水能力的缺失、排鈉障礙及攝入過多的鈉鹽等。

3.1 高鈉血癥的發病機制 目前認為高鈉血癥的發生實質上主要是一種神經源性高滲透壓癥。高鈉血癥的發病機制可能有以下原因：(1)在正常生理條件下，垂體前葉與后葉之間在下丘腦調控下保持機能平衡狀態。垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)，垂體后葉釋放抗利尿激素(ADH)，ACTH興奮醛固酮分泌增多而保鈉排鉀，升高血鈉和血漿滲透壓，ADH的作用恰恰與ACTH的作用相反。正常情況下，下丘腦調控兩者之間的動態平衡，兩調節機制的某一環節發生障礙[9]，就會出現高鈉血癥。梁冶矢等[10]認為，重型顱腦損傷可傷及下丘腦及下丘腦外的廣泛腦區，使ADH分泌減少，導致腎的鈉潴留增加從而使得排鈉減少。(2)渴感中樞(下丘腦外側核及背內側核)位于丘腦下部，可感受細胞容積的變化，并通過大腦皮質而引起口渴，腦損傷后昏迷時發生體液代謝障礙的原因[11]可能是患者渴感的消失。(3)重型顱腦損傷時交感神經應激性與腦組織的病理損傷程度呈正相關[12]，應激時交感神經末梢釋放大量的去甲腎上腺素，減少抗利尿激素ADH的分泌，增加腎臟排水能力而產生高鈉血癥。(4)腦外傷后血漿與腦脊液中利鈉肽減少，血鈉排出減少，導致鈉潴留[13]。

3.2 高鈉血癥的發生時間 高鈉血癥出現在發病后的時間有很大的個體差異。史良等[14]通過對22例發生急性重型顱腦損傷患者并發高鈉血癥的時間探討得出發生高鈉血癥有3個高峰期：傷后即刻，傷后3～4 d及傷后1 w。本研究病例高鈉血癥患者47例，其中入院后24 h內出現高鈉血癥17例，占36%；24～72 h內出現高鈉血癥19例，占41%；72 h后出現高鈉血癥11例，占23%。本研究發現72 h以內出現高鈉血癥多與使用甘露醇等高滲脫水劑引起水鹽代謝機制紊亂有關，且以輕度為主，大多數較易糾正；72 h以上發生的高鈉血癥大多數為中重度，臨床糾正困難，預后差，停用脫水劑并盡量減少氯化鈉的攝入、鼻飼溫開水等方法，往往難以奏效，故認為72 h內的高鈉血癥多為外部因素，尤以醫源性因素所致多見，對預后影響不大；72 h以上出現的高鈉血癥，可能為中樞性高鈉血癥，患者病情常呈進行性惡化，可能會出現昏迷加深、高熱、腎功能衰竭等多器官功能衰竭等情況，對生命構成威脅。

3.3 高鈉血癥與預后 相關研究[3～5]發現，高鈉血癥可延長患者住院時間，增加病死率，是影響患者預后的獨立危險因素。本研究所有病例平均病死率是45.8%，高鈉血癥的病死率為70.2%，與王遠方[5]報道結果基本一致。既往多數研究病例報道多為神經外科及ICU等群體，可見NICU高鈉血癥的發病率及死亡率也非常高，應引起臨床醫生的高度重視。目前有研究[3，15]表明：重型顱腦損傷合并高鈉血癥的患者，其死亡率隨著血鈉濃度的升高而增加。本組研究病例中合并高鈉血癥者共47例，其病死率隨著血鈉濃度的升高而增加，當血Na+濃度≥175 mmol/L時，患者病死率高達100%，與既往文獻報告結果一致。

3.4 治療 高鈉血癥其實質是一種神經源性高滲透壓癥，藥物往往難以糾正[16]。高鈉血癥治療的主要目的是有計劃的降低血鈉濃度至正常范圍，血漿滲透壓恢復正常。冶玉虎等[17]提出將高鈉血癥劃分為高容量性和低容量性兩種，需區別對待以提高治療效果。陸景紅、張冀軍等[18，19]研究表明醫源性因素可能在導致病情加重及發生高鈉血癥中起一定作用。因此，早期一旦發現高鈉血癥，應根據血鈉濃度立即停用或減少輸注含鈉液體，嚴格控制出入量并嚴密測定血鈉濃度變化；意識障礙或不能進食的患者應盡早留置胃管，鼻飼溫開水，給予排鈉利尿劑，促進尿鈉的排泄；伴有中樞性尿崩癥者加用垂體后葉素等。同時需維持患者呼吸循環功能穩定，預防感染；必要時給予連續性血液凈化治療。然而李育等[20]研究發現，在基線一致的情況下，對顱腦損傷后合并高鈉血癥患者進行相同干預治療，血鈉恢復正常組雖較未恢復正常組存活率高，但差異無統計學意義，推斷顱腦損傷患者合并高鈉血癥對患者的預后有一定的影響，但患者疾病本身的情況及個體化治療是影響預后的關鍵。

綜上所述，神經內科危重癥患者亦是高鈉血癥的高危人群，其發病率及病死率也非常高，應引起臨床醫生的高度重視，因此對于危重癥患者合并高鈉血癥者，應盡快尋找病因，對其進行個體化及對癥治療，阻止疾病進一步惡化，減少并發癥的發生，盡可能提高患者的預后。

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Relativeriskfactorsandprognosisanalysisofhypernatremiaincriticalpatientswithneurologydisease

CHENZhen，LIUXiaoxia，PANGQuanzheng，etal.

(DepartmentofNeurology，FirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China)

1003-2754(2017)09-0818-04

2017-05-09；

2017-07-28

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；陳 珍，現在徐州市中心醫院神經內科，江蘇 徐州 221000；劉曉霞，現在寧波市第二醫院神經內科，浙江 寧波 315000；龐泉征，現在日照市人民醫院，山東 日照 221004)

孫 莉，E-mail：sjnksunli@163.com

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