發現“肺小結節”別驚慌

文/陳國涵 編輯/蘇二

發現“肺小結節”別驚慌

文/陳國涵 編輯/蘇二

陳國涵

上海市同濟大學附屬東方醫院胸外科主任。上海市抗癌協會胸部腫瘤專業委員會委員；上海市中西醫結合學會胸心外科專業委員會委員等。

專業擅長：肺部結節的診斷及治療；胸腔鏡微創手術治療胸腔內及肺部疾??；復雜肺癌、食管癌、縱隔腫瘤的手術等。

門診時間：專家門診 周二下午（本部）

周四下午（南院）

隨著生活水平的提高，老百姓越來越關注自身健康，對肺癌篩查也很重視，希望能早發現、早治療。因此，越來越多的人參加健康體檢，對體檢結果也格外在意，特別是胸部CT檢查。

拿到體檢報告時，很多人都為報告上的“結節”和“磨玻璃影”字樣而疑惑不已，不知該怎么辦。聽到肺里發現有一個“陰影”或“小結節”這樣的消息，有些人會驚慌失措，輾轉多家醫院，甚至強迫大夫做手術，如此一來，這簡單的幾個字勢必給患者和家屬帶來了無比巨大的心理壓力；但也有些人不以為然，對體檢報告中的定期復查置若罔聞，若干時間后出現肺部癥狀再來就醫，此時往往已錯過最佳手術時機。那么，怎么正確對待肺部結節呢？

在此我們提醒，肺內“結節”，不容忽視，也不必驚慌。

◇影像學檢查來照妖

受到吸煙和空氣污染的影響，如今肺癌已是惡性腫瘤中的“頭號殺手”。但肺結節并不一定就是早期肺癌，它首先是個影像學概念，因此，可先借助影像學征像對于肺小結節進行“慧眼識讀”。

肺部CT顯示的結節越大其惡性可能性越大；結節位置在上葉更可能是惡性，結節形態呈圓形且光滑的通常是良性的，但不能完全排除惡性可能，呈分葉狀的高度可能為惡性，表現為濃密毛刺狀的高度可能為惡性，而觸須狀的和多角狀邊緣通常是炎癥損害；肺結節表現為鈣化，倘若鈣化部分的中間密度增高(牛眼征)，或呈彌漫的、分層的或爆米花樣，則多為良性，而惡性的鈣化通常是小點狀或是偏心；良性空洞見于膿腫、感染性肉芽腫、血管炎、早期郎罕組織細胞增生癥和肺梗塞，壁光滑且厚度小于5mm，考慮良性可能性大，不規則厚壁（＞15mm）通常是惡性的。

◇微創手術甄良惡

通過微創手術，借助腔鏡“慧眼識讀”肺結節進行良惡性甄別。

目前，微創胸外科手術是治療肺部小結節、早期肺癌的主要方法，主要有胸腔鏡手術等。術中結合CT影像學的定位(至少定位至肺段)，通過腔鏡放大視野，結合手指和/或卵圓鉗觸摸，“慧眼識讀”找到肺結節，然后借助腔內切割吻合器切下肺結節，送檢冰凍病理，在顯微鏡下“慧眼識讀”甄別肺結節的良惡性。根據術中冰凍病理指導具體手術方式。

◇篩查隨訪知演變

社區肺小結節的篩查或醫院門診隨訪，通過回頭看“慧眼識讀”肺結節轉歸或演變。

初次CT檢查發現的肺部小結節，80%～90%都是良性病變，但卻要高度重視。因為其中仍有一定比例的早期肺癌，定期檢查必不可少。 肺結節通常采取影像學隨訪和/或分子動態監測。根據低劑量螺旋CT檢查結果及后續診療情況，對篩查對象實施分類隨訪管理，并收集相關診療信息，來了解結節增長情況。這是因為腫瘤的生長有一個倍增的時間，一般認為是3個月到12個月。在復查過程中，如果結節數年不變，或逐漸縮小，或短期內快速增大，往往提示是良性病變，比如炎癥；惡性結節倍增時間可長可短，通常在20～400天。

也就是說，肺小結節良惡性的判斷有時候需要一定時間的觀察，通過回頭看“慧眼識讀”肺結節轉歸或演變，規律的定期隨診優于一切檢查和治療。

◇發現肺結節怎么辦？

對“慧眼識讀”肺部結節病灶的分析要點可概括為“五定”，即定位、定量、定形、定性、定級。其中定位、定量、定級（腫瘤TNM分期）在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結分組解剖結構熟知的基礎上準確判斷；定形、定性則是依靠腫瘤的形態學、功能學的特征來完成的。接著進行風險分層，無吸煙或少量吸煙史常常是低風險者，而有吸煙史則為高風險者；現已知的風險因素包括一級親屬肺癌病史，暴露于石棉，氡或鈾等的人群。

如今面對肺結節處置原則常采用“四抓”、“四增”的新理念，即在小于或等于10 mm的肺部磨玻璃結節(GGN)隨訪期間，結節內的實變與生長速度的加快提示為惡性征象，一旦出現病灶增大、有實性出現增密、結節有增強、有移動血管增粗這“四增”時，應停止隨訪，建議作微創胸腔鏡手術(VATS)，以免延誤早期肺癌的診治。而“四抓”則是：抓早(原位癌)、抓小(亞厘米)、抓準(術前正確定位、定性)、抓好(胸外、放射、病理科協作，提高5 mm微小病灶病理取材的準確性)。在臨床實踐當中靈活把握好“四增”與“四抓”的原則，重視原位腺癌(AIS)的影像及病理診斷學特征，及早啟動干預，保證患者的生活質量和壽命，將肺結節診斷和治療的關口前移才是提高肺癌治療水平與提高五年生存率的關鍵所在。

此前，肺小結節患者經常需要輾轉呼吸科、胸外科等多個科室。針對這種情況，上海市東方醫院已開設肺小結節專科門診，由胸外科、呼吸科、放療科及醫學影像科、病理科醫師聯合出診，為肺小結節患者提供一站式診療服務，避免患者多次就診。