正念減壓法對癌癥患者知覺壓力與睡眠障礙干預效果的系統評價

王 芹,章新瓊,王秋萍,張 衛

(安徽醫科大學護理學院 230031)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

·循證醫學· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.030

正念減壓法對癌癥患者知覺壓力與睡眠障礙干預效果的系統評價

王 芹,章新瓊△,王秋萍,張 衛

(安徽醫科大學護理學院 230031)

目的系統評價正念減壓法對改善癌癥患者知覺壓力與睡眠障礙的效果。方法計算機檢索PubMed(Medline)、Cochrane、BIOSIS Previews、Web of science、CBM、中國知網、維普和萬方數據庫，并手工檢索相關雜志和納入研究的參考文獻，查找正念減壓法用于癌癥患者知覺壓力與睡眠障礙的隨機對照試驗。由2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料并評價質量后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入9篇隨機對照試驗，共974例患者。Meta分析結果顯示：正念減壓法組與對照組干預后的知覺壓力、睡眠障礙的改善差異有統計學意義[MD=-4.63，95%CI(-5.10,-4.17)，P<0.01；MD=-2.18，95%CI(-2.35,-2.01)，P<0.01]。但干預后3個月兩組的差異并不顯著。結論正念減壓法能在短期內緩解癌癥患者知覺壓力及改善睡眠障礙，但長期效果仍需開展更多研究予以驗證。

睡眠障礙；正念減壓法；壓力；隨機對照試驗

近年來，癌癥的發病率和病死仍呈上升趨勢，威脅人們的健康，在其發展軌跡中，患者會面臨多重壓力，既來自于疾病及其相關治療，也來自于一些社會事件，易導致很多的生理心理癥狀[1]。這些癥狀的發生率高且危害性大，尤其是睡眠障礙，癌癥患者的發生率是普通人群的2倍，可使患者的身心問題加重，甚至可能導致腫瘤的復發與進展[2]。因此，關注如何緩解患者的知覺壓力及睡眠障礙是必要的。正念減壓法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)來源于佛教傳統，由Kabat-Zinn教授創立，是對現在的精神狀態和意識的自我調節，對此時此刻的體驗不評判、開放和接受。主要技術包括：身體掃描、坐禪、步行冥想和溫和的哈達瑜伽。研究表明MBSR能夠對癌癥患者的心理和行為產生積極的影響，且越來越多地被用于癌癥患者知覺壓力與睡眠障礙干預研究中，但研究的結果存在矛盾[3]。本研究旨在對相關研究進行系統評價，以期為MBSR干預癌癥患者提供更多的循證證據。

1 資料與方法

1.1納入標準 (1)研究類型為公開發表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對象的年齡大于或等于18歲，病理學診斷為癌癥，其種族、國籍、病程、癌癥類型及分期不限；(3)干預措施：試驗組采用常規護理聯合MBSR，對照組采用常規護理；(4)結局指標：知覺壓力和睡眠障礙。知覺壓力采用知覺壓力量表(Perceived Stress Scale，PSS)測評，睡眠障礙采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)測評。

1.2排除標準 (1)未設對照組的研究；(2)重復發表的研究；(3)對照組采用綜合性干預措施的研究；(4)結局指標不明確、數據缺乏、模糊或無法進行轉換、合并的研究。

1.3文獻檢索 計算機檢索PubMed(Medline)、Cochrane、BIOSIS Previews、Web of science、CNKI、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫。檢索時限均從建庫至2016年5月。英文檢索詞包括neoplasm、cancer、tumor、carcinoma、mindfulness、meditation、mindfulness based stress reduction、MBSR、sleep、sleep disorders、insomnia、sleep disturbance、perceived stress、stress；中文檢索詞包括腫瘤、癌、正念減壓、正念、冥想、睡眠、睡眠障礙、失眠、知覺壓力、壓力。

1.4資料提取 由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合的文獻進一步閱讀全文分析，如遇分歧，則與第三方討論決定。

1.5文獻質量評價 根據Cochrane手冊隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對納入的 RCT 進行方法學質量評價，其內容包括：(1)隨機分配方法；(2)盲法；(3)分配隱藏；(4)結果數據完整性；(5)失訪及處理情況；(6)其他偏倚控制。文獻質量分為A、B、C 3級，A級：低度偏倚，完全滿足以上6條質量標準；B級：中度偏倚，其中1條或1條以上的標準為部分滿足；C級：高度偏倚，其中1條或1條以上的標準完全不滿足。

1.6統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行數據分析。對各研究結果采用卡方檢驗進行異質性檢驗，當P≥0.1、I2<50%時，認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之則提示有統計學異質性，分析異質性來源，判斷能否采用隨機效應模型進行Meta分析。若納入研究結果存在明顯臨床和統計學異質性時，只進行描述性分析。對于連續性資料，如采用相同測量工具得到的結果，效應分析統計量采用均數差(MD)表示；如采用不同的測量工具得到的結果，則采用標準化均數差(SMD)表示。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得相關文獻398篇，經過End Note剔重后剩余文獻263篇；通過閱讀文題和摘要納入文獻31篇；進一步閱讀全文最終納入9篇文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻的基本信息及質量評價 表1展現了納入文獻的基本特征，分別來自印度、瑞典、美國、中國，共974例患者。9篇文獻均報道了具體的隨機方法和過程；僅有3篇文獻做到了雙盲；4篇文獻報道了分配隱藏；其中2篇文獻沒有失訪，5篇文獻報道了失訪的病例及原因，3篇采用了意向性分析，2篇給予了刪除；4篇報道控制了其他偏倚。納入的文獻質量等級1篇為A， 7篇為B，1篇為C，C級文獻本應刪除，但2位研究者閱讀全文后認為此文獻總體結構嚴謹，故予以保留。總體方法學質量中等，見表2。

表1 納入文獻基本特征

表1 納入文獻基本特征

T：試驗組；C：對照組；PSQI：匹茲堡睡眠質量指數；PSS：知覺壓力量表；CPSS：知覺壓力量表中文版

表2 納入文獻的方法學質量評價

ITT分析：意向性分析

圖2 MBSR組與常規護理組干預后知覺壓力的比較

圖3 MBSR組與常規護理組干預后睡眠障礙的比較

2.3Meta分析結果

2.3.1干預后知覺壓力 共有6篇文獻[5-10]比較了干預后兩組患者的知覺壓力情況，異質性檢驗結果為P=0.09，I2=48%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：正念減壓法組干預后知覺壓力的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義[MD=-4.63，95%CI(-5.10，-4.17)，P<0.01]，見圖2。

2.3.2干預后睡眠障礙 共有4篇文獻[10-13]比較了干預后兩組患者的睡眠障礙情況，異質性檢驗結果為P=0.68，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：正念減壓法組睡眠障礙的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義[MD=-2.18,95%CI(-2.35，-2.01)，P<0.01]，見圖3。僅有1篇文獻[11]比較了睡眠的客觀指標，即睡眠活動記錄儀，結果同樣顯示正念減壓法組睡眠障礙的改善優于常規護理組。

2.3.3干預后3個月知覺壓力與睡眠障礙改善情況 有2篇文獻[8,10]比較了干預后3個月2組患者的知覺壓力情況，異質性檢驗結果為P=0.04，I2=76%，原因可能是2篇文獻的結果不一致，Bower等[9]結果表明正念減壓法組知覺壓力改善狀況并不優于常規護理組，但張佳媛等[8]的結果則相反。僅1篇文獻[10]比較了干預后3個月睡眠障礙的情況，但結果表明正念減壓法組睡眠障礙改善狀況并不優于常規護理組。

2.3.4發表偏倚 本系統評價以知覺壓力作為結局指標的6篇文獻觀察發表偏倚，結果顯示所納入文獻在漏斗圖中分布并不對稱，表明可能存在一定發表偏倚，見圖4。

圖4 MBSR組與常規護理組知覺壓力比較的漏斗圖

3 討 論

本研究通過對相關文獻進行Meta分析，結果顯示MBSR干預比常規護理更有利于患者應對壓力和改善睡眠，但其長期效果有待驗證。知覺壓力是指個體面對生活中的威脅性刺激和不利因素時，經認知系統加工、評價后所產生的主觀感受，表現為身心不適和緊張感[14]。當個體感受到較大的壓力時，容易產生焦慮抑郁等負性情緒，影響生活質量。MBSR利于知覺壓力改善的原因在于將冥想、瑜伽和其他減壓程序于一體，能使患者對所遇到的重大事件不做評判，用平常心來接受事物，因而利于壓力的降低。

另一方面，MBSR提高睡眠的機制在于：患者的注意力及關注意識是一個自我調節的過程，良好的調節可減少負性情緒反應，增加對思想、感情和感覺不做出判斷及不精細加工，提高對情感偏倚的調節，對目前所遭受的事物保持開放性的態度，從而降低對癌癥復發的擔心，促進睡眠的改善[4]。在國外，MBSR越來越多地被用于對這些癥狀的管理，且有研究表明，MBSR與有藥理作用治療失眠的藥物相比，二者對于提高睡眠的效果相同。因此，對于MBSR應用于癌癥人群的研究是有意義和值得推廣的。

綜上所述，MBSR能在一定程度上緩解癌癥患者的知覺壓力與睡眠障礙。但仍存在一定的局限性：目前國內外關于MBSR用于癌癥患者知覺壓力、睡眠障礙研究的RCT較少，尤其是對睡眠障礙客觀指標的研究，故僅納入了1篇文獻。此外，對于MBSR長期效應檢驗的文獻也較少，可能存在檢驗效能不足的情況。以后可在標準化的MBSR干預程序上，依據我國文化背景進行適當調整，并遵循CONSORT申明，即“臨床試驗報告統一標準”(consolidated standards of reporting trials)來進行RCT的設計，以期待更多高質量、大樣本、多中心的RCT來驗證MBSR的有效性。

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Interventionaleffectofmindfulness-basedstressreductiononperceivedstressandsleepdisturbanceincancerpatientsasystematicreview*

WangQin,ZhangXinqiong△,WangQiuping,ZhangWei

(SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230031,China)

ObjectiveTo systematically the effect of mindfulness-based stress reduction(MBSR) on improving perceived stress and sleep disturbance in cancer patients.MethodsThe databases of PubMed(Medline),Cochrane,BIOSIS Previews,Web of Science,CBM,CNKI,VIP and Wanfang Data were retrieved by computer,moreover the related journals and included reference literatures were retrieved by manual searching for finding the randomized controlled trials(RCTs) on the application of MBSR in perceived stress and sleep disturbance of cancer patients.Two reviewers independently screened the literatures according to the inclusion and exclusion criteria,extracted the data,and assessed the quality of RCTs.The meta analysis was conducted by adopting the RevMan 5.3 software.ResultsNine RCTs involving 974 patients were included.The meta analysis results indicated that the improvement of perceived stress and sleep disturbance after intervention had statistical difference between the MBSR group and control group[MD=-4.63,95%CI(-5.10,-4.17),P<0.01,MD=-2.18,95%CI(-2.35,-2.01),P<0.01],but the difference after 3-month intervention between the two groups was not statistically significant.ConclusionThe present evidences show that the MBSR method can relieve the perceived stress and sleep disturbance in cancer patients during a short period,but long term effect still needs to carry out more researches to be verified.

sleep disturbance;mindfulness-based stress reduction;stress;randomized controlled trial

R471；R473.73

A

1671-8348(2017)25-3547-04

2016-12-18

2017-05-06)

安徽省自然科學基金資助項目(1608085MH183)。

王芹(1991-)，在讀碩士，主要從事腫瘤護理研究。

△通信作者，E-mail:hixqzhang@163.com。