骨盆骨折3種分型的可信度和可重復性比較

黎清斌，張兆華，勞永鏘，禤天航，羅榮森，王明爽，潘海文，趙崇智

(1.廣東省佛山市中醫院骨科 528000；2.廣州中醫藥大學，廣州 510000)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.028

骨盆骨折3種分型的可信度和可重復性比較

黎清斌1，2，張兆華1，勞永鏘1，禤天航1，2，羅榮森1，2，王明爽1，潘海文1，2，趙崇智1，2

(1.廣東省佛山市中醫院骨科 528000；2.廣州中醫藥大學，廣州 510000)

目的對骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的可信度和可重復性進行分析。方法選取符合納入標準的臨床和影像學資料完善的骨盆骨折患者100例，由創傷骨科醫師按3種分型方法進行分型，8周后打亂順序再次分型，應用Kappa值和分型一致性進行可信度和可重復性分析。結果Tile分型前后兩個階段可信度Kappa值分別為0.743和0.745，可重復性Kappa值為0.771；Young-Burgess分型前后兩個階段可信度Kappa值分別為0.587和0.590，可重復性Kappa值為0.691；AO分型前后兩個階段可信度Kappa值分別為0.402和0.406，可重復性Kappa值為0.498。結論Tile分型較Young-Burgess、AO分型的可信度和可重復性好，易于掌握和應用。

骨盆；骨折；分型；可信度；可重復性

骨盆骨折(fracture of the pelvis)常由高能量損傷引起，體內血流動力學不穩定，出現嚴重的內臟、泌尿系統和神經系統損傷等并發癥，有較高的病死率和傷殘率[1]。骨盆骨折的骨碎塊分型非常繁雜，國內外學者對此十分重視，然而將骨盆骨折進行系統有效的分類，為術者對受傷機制、受傷程度及骨折類型的判斷提供準確依據，有利于更好地選擇手術器械、手術入路及手術方法，而且有利于對骨折愈合的評估，從而提高治療骨盆骨折的臨床療效。從20世紀50年代以來，國內外學者根據力學和影像學等提出關于骨盆骨折的分類方法多達數十種，但至今尚未有一種理想的分型系統能涵蓋骨盆骨折的所有特點，隨著醫學新概念和科學技術的不斷發展，目前仍不斷地提出新的分型。一種理想的分型應當具備以下的要素：(1)評判受傷機制和骨折類型；(2)有效地指導治療方案；(3)評估骨折預后；(4)方便統計和易于交流。目前臨床常用的骨盆骨折分型系統有Tile[2]、Young-Burgess[3]和AO[4]分型，其中Tile分型是臨床最常用的分型，對臨床醫師確定治療方案及手術方式有決定性指導意義[5-6]。本研究對100例臨床資料完善的患者按骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型方法進行分型，評價這3種分型的可信度和可重復性及意義，以期為臨床治療骨盆骨折提供指導與參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取佛山市中醫院2010年1月至2015年12月收治的100例臨床資料完善的骨盆骨折患者為研究對象。納入標準：(1)臨床資料和影像學資料完整可查者；(2)診斷為骨盆骨折，伴或不伴有其他部位損傷者。排除標準：(1)不符合上述納入標準；(2)病理骨折、陳舊性骨折等非創傷性骨折；(3)影像資料不完整者。選取的100例符合納入標準的骨盆骨折患者中，男64例，女36例，年齡16～68歲，平均44.5歲。按病因分類：高處跌落傷30例，交通事故傷43例，工業擠壓傷或砸壓傷22例，其他原因損傷5例。合并嚴重軟組織挫傷12例，脊柱或四肢骨折脫位30例，泌尿系損傷26例，胸腔臟器損傷20例，顱腦損傷12例。納入研究的所有病例除了入院后的詳細病史及體格檢查外，均具有完善的X線片(前后位片、骨盆入口位片、骨盆出口位片、斜位片)和CT平掃及四維重建資料。將收集整理好的影像學資料和患者病史、體征進行編號，上述的資料均不帶有與分型有關的任何標記信息。

1.2研究方法 參與分型的醫師由12位佛山市中醫院創傷骨科專業從事臨床工作5～10年的醫師組成，分為4組，編號為A、B、C、D組，每組均包括3名醫師，均未參與上述病例患者的手術治療過程。首先對參與醫師進行骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的具體方法系統培訓，包括原始文獻和中文翻譯的解讀，以及骨盆骨折損傷分型的具體標準和圖解實例的詳細講解。培訓后，4組醫師獨立對100例骨盆骨折分別進行Tile、Young-Burgess和AO分型，8周后，將患者資料打亂排序再重新隨機排序編號，再次對該100例骨盆骨折分別進行Tile、AO和Young-Burgess分型。前后2次分型之間不向參與醫師提供任何相關信息，由不參與分型的醫師記錄前、后兩階段的分型結果。收集總結前、后兩階段4組醫師的骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的結果，通過這3種骨盆骨折分型類別的一致性結果分析各種分型方法的可信度，通過對同一醫師前后兩階段骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型相同的結果分析該種分型方法的可重復性。

表1 骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型可信度分析

表2 骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型可重復性分析

1.3統計學處理 采用SPSS22.0進行處理，計算kappa值，取均值作為統計量，Kappa 值的取值范圍為0～1，當Kappa 值為0 時,表示沒有一致性,Kappa 值為1 時，表示完全一致，因此,Kappa 值越大,一致性越好。參考Landis等[7]可信度分級，當Kappa 值為0.01～0.20時，表示輕度可信；當Kappa 值為0.21～0.40時，表示輕中度可信；當Kappa 值為0.41～0.60時，表示中度可信；當Kappa 值為0.61～0.80時，表示基本可信；當Kappa 值為0.81～1.00時，表示完全可信。

2 結 果

第1階段骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型結果的平均Kappa值分別為0.743、0.587、0.402，第2階段平均Kappa值分別為0.745、0.590、0.406(表1)。根據Landis等可信度分級評定，Tile分型基本可信，Young- Burgess分型中度可信，AO分型輕中度可信。同組觀察者對骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型前、后兩階段分型一致的百分比平均值分別為93.5%、91.25%、86.25%。Kappa值分別為0.771、0.691、0.498(表2)。Tile分型可重復性較高，Young-Burgess分型可重復性次之，AO分型可重復性較差。

3 討 論

建立骨盆骨折的科學分型系統對手術前評估和制訂合理的治療策略起到重要作用，理想的分型系統應該在損傷機制、解剖位置、治療策略、手術入路、手術方法，難度指數、評估預后、統計交流等方面為臨床起到指導作用。相關研究[8-9]表明，分型系統的可信度在指導臨床治療和醫學研究中占有重要地位，根據可信度的研究選擇最科學的分型系統，能更有效地提高臨床療效。目前骨盆骨折臨床上較常用的分型主要包括Tile分型、AO分型和Young-Burgess分型[2-4]。Tile分型是基于骨盆垂直面的穩定、后方結構的完整性以及外力作用方向提出來的分型，簡單直接而且臨床醫生容易理解，臨床應用廣泛，本研究的結果亦證實了，Tile分型無論可信度還是可重復性均較好(前后兩階段可信度0.743、0.745，可重復性0.771)，且高于Young-Burgess分型(前后兩階段可信度0.587、0.590，可重復性0.691)和AO分型(前后兩階段可信度0.402、0.406，可重復性0.498)。研究者在實驗過程中發現3種分型之間有關聯之處，如Tile分型的A1、B2型相當于AO分型的A、B2型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅰ型、側方壓縮Ⅰ型；Tile分型的B1型相當于AO分型的B2型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅱ型、側方壓縮Ⅱ型；Tile分型的C型相當于AO分型的C型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅲ型、側方壓縮Ⅲ型，該研究發現與Olson 等[10]研究結果相似。另外，各組觀察者3種分型的第2階段平均Kappa值均比第1階段高，筆者認為可能與觀察者經過培訓學習和第1階段分型測試后對骨盆骨折分型系統更熟悉有一定的關聯性，這與Wainwright等[9]認為熟悉分型系統也會對分型結果有影響的觀點相類似。

Tile分型、AO分型和Young-Burgess分型各有優缺點。AO分型詳細，亞型多，更適合科研，但是臨床工作者容易混淆，難以統一，從而造成治療決策的不一致。Young-Burgess分型可以使骨科醫師有效地預期骨盆內與腹內的損傷情況，以便針對損傷采取有效的、有預見的復蘇治療[11]。Tile骨盆骨折分型方法對臨床救治嚴重骨盆骨折患者有非常重要的臨床指導意義，另外Tile骨盆骨折分型方法與患者出現內臟大出血的概率、損傷嚴重度(ISS)評分和病死率具有相關性，但是該分型未涵蓋神經血管損傷、軟組織損傷、其他部位骨折等方面的內容，不利于對全身狀況的判斷。Tile分型對骨盆骨折治療方案的制定有著重要的意義，在其分型系統中，對于Tile A型均可考慮非手術治療，常用的方法有臥床、牽引等，只有當髂骨骨折移位明顯者，才需切開復位內固定治療。對于Tile B型骨盆骨折只有當恥骨聯合分離小于2.5 cm或無移位的恥骨支骨折才考慮保守治療，對于恥骨聯合分離大于或等于2.5 cm者、恥骨支骨折移位大于或等于2.0 cm者或者伴有股神經、股血管損傷者均考慮切開復位內固定術。Tile C型骨盆骨折因為前后環均損傷，具有旋轉和垂直方向的不穩定，原則上以手術治療為主，常用的固定方式包括骨盆重建鋼板、經皮骶髂關節螺釘、髂骨棒、支架外固定、內固定聯合外固定等[12-13]。盡管骨盆骨折Tile 分型具有較高的可信度和可重復性，但是并不意味著根據該分型系統制訂的治療方案就一定能取得較滿意的臨床療效。

綜上所述，骨盆骨折Tile分型系統具有較高的可信度和可重復性，簡單、易記、特征明顯，為臨床治療骨盆骨折起到一定的指導作用，亦存在不足之處，其不足之處仍需國內外學者進一步改進和完善。當然，本研究存在一定的局限性，觀察者人數較少和納入研究的病例數有限，結果可能存在一定的偏倚，因此尚需進行大樣本、多中心的、前瞻性的研究，才能對這3種分型系統做出更科學的評價。

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Comparisonofreliabilityandreproducibilityofthreedifferentclassificationsinpelvicfracture

LiQingbin1,2，ZhangZhaohua1，LaoYongqiang1，XuanTianhang1,2,LuoRongsen1,2,WangMinshuang1，PanHaiwen1,2，ZhaoChongzhi1,2

(1.DepartmentofOrthopedics,FoshanMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Foshan,Guangdong528000,China;2.GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510000,China)

ObjectiveTo analyze the reliability and reproducibility of three different classification systems of Tile,Young Burgess and AO in pelvic fracture.MethodsOne hundred cases of pelvic fractures conforming to the inclusion standard and with intact imaging data were selected and classified according to these 3 classification methods by the orthopedic surgeons.The retyping was performed at 8 weeks after disorganizing the order.Then reliability and reproducibility analysis was performed by using the Kappa values and typing consistency.ResultsThe reliability Kappa values during the two periods before and after the Tile classification were 0.743 and 0.745 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.771;the reliability Kappa values during the two periods before and after the Young-Burgess classification were 0.587 and 0.590 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.691;the reliability of Kappa values during the two periods before and after the OA classification were 0.402 and 0.406 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.498.Conclusionthe Tile classification has better reliability and reproducibility than the other two classifications in pelvic fracture,which is easy to master and apply.

pelvic；fracture;classification;reliability;reproducibility

R683.42

A

1671-8348(2017)25-3539-03

2016-12-05

2017-06-20)

黎清斌(1990-)，碩士，住院醫師，主要從事中醫骨傷方面的研究。