細胞色素P450 2C19基因多態性與冠心病介入術后心血管事件的相關性研究

高 瓊，何 艷,蒲大偉,劉興德,吳立榮

(1.貴州醫科大學，貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院心血管內科，貴陽 550001)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.023

細胞色素P450 2C19基因多態性與冠心病介入術后心血管事件的相關性研究

高 瓊1，何 艷2#,蒲大偉1,劉興德2,吳立榮2

(1.貴州醫科大學，貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院心血管內科，貴陽 550001)

目的探討細胞色素P450(CYP)2C19基因多態性與冠心病患者介入術(PCI)術后主要不良心血管事件的相關性。方法選取貴州醫科大學附屬醫院心血管內科行PCI手術的冠心病患者233例，所有患者術后規范給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療。隨訪獲得患者術后1年內主要不良心血管事件(不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性死亡、支架內再狹窄)的發生情況，將患者分為心血管事件組和非心血管事件組；采用PCR溶解曲線法檢測CYP2C19基因多態性。結果隨訪1年內，發生心血管事件患者37例(15.88%)，未發生血管事件患者196例(84.12%)，兩組患者年齡、性別、高血壓及糖尿病等差異均無統計學意義(P>0.05)。入選患者CYP2C19 *1的頻率為68.45%，CYP2C19 *2的頻率為28.33%，CYP2C19 *3的頻率為3.22%；心血管事件組快、中、慢代謝型分別占5.41%、64.86%、29.73%，非事件組快、中、慢代謝型分別占59.69%、29.08%、11.22%，兩組比較CYP2C19基因型分布差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示CYP2C19基因中代謝型[OR2.562，95%CI(2.825,7.350)，P=0.021 0]、慢代謝型[OR5.139，95%CI(1.289,5.232)，P<0.01]、高血壓[OR2.480，95%CI(1.079,5.698)，P=0.032 4]、吸煙[OR4.802,95%CI(1.082,18.371)，P=0.029 0]是冠心病患者心血管事件發生的獨立危險因素。結論冠心病PCI術后患者CYP2C19*2和CYP2C19*3基因多態性是術后發生主要不良心血管事件的獨立危險因素。

冠心??；細胞色素P450酶系統；基因多態性

阿司匹林聯合氯吡格雷是冠心病介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)后最常采用的雙聯抗血小板治療方案，但是氯吡格雷抗血小板反應性存在很高的個體變異，而血小板反應性增高與心血管事件風險有關。氯吡格雷作為一種新型的噻吩并吡啶類的藥物前體，在人體內代謝最終形成具有活性的代謝產物的兩步氧化過程中分別有20%～45%是由細胞色素P450(cytochrome P450，CYP)2C19基因調控，CYP2C19基因在中國人群中呈多態分布，現已發現至少存在30多個等位基因，其中CYP2C19*1為野生型，即功能正常的等位基因；CYP2C19*2(G681A)和*3(G636A)是常見的等位基因突變體[1]。相關研究發現CYP2C19基因多態性將會影響血漿氯吡格雷活性代謝產物水平，導致個體抗血小板反應的差異，可能影響氯吡格雷抗血小板療效[2]。基于此，本研究旨在探討貴陽地區冠心病PCI術后患者CYP2C19基因多態性與心血管事件之間的相關性，為PCI術后抗血小板個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年1月在貴州醫科大學附屬醫院心血管內科行冠脈造影并介入治療的冠心病患者233例，所有患者術后規范使用阿司匹林加氯吡格雷雙聯抗血小板治療。其中男196例，女37例，平均年齡(61.06±11.88)歲，其中急性冠脈綜合征205例(87.98%)。入選標準：年齡20～85歲；漢族；經過冠脈造影確診為冠心病并行介入治療；PCI術后規律服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療至少1年。排除標準：嚴重心力衰竭(NYHA Ⅳ級或左室射血分數小于30%)；嚴重肝、腎功能損害(丙氨酸氨基轉移酶超過正常值兩倍以上、血肌酐大于1.5 mg/dL或肌酐清除率小于50 mL/min)；凝血功能障礙；長期服用質子泵抑制劑；預期生存周期小于半年。本研究經貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2病歷資料 收集病例入院時一般臨床資料：性別、年齡、身高、體質量指數(BMI)、血壓、血小板計數、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂4項等；冠心病危險因素：如吸煙、高血壓史、糖尿病病史等；服藥情況：ACEI、ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物；既往史：慢性胃炎、血小板減少等；冠狀動脈造影血管病變情況和 PCI結果、植入支架數量等。

1.3儀器與試劑 血液基因組柱式小量提取試劑盒購自康為世紀生物科技有限公司、人類CYP2C19基因分型檢測試劑盒購自蘇州曠遠生物分子技術有限公司。

1.4CYP2C19基因多態性檢測 抽取患者晨起空腹外周靜脈血2 mL，置入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，充分搖勻、離心、棄掉上清液，血液基因組柱式小量提取試劑盒，紫外分光光度儀檢測DNA吸光度，根據公式計算DNA濃度和純度。采用PCR溶解曲線法檢測CYP2C19基因多態性，得到的基因型分為快代謝型(extensive-metabolisers，EMs)：681GG/636GG(*1/*1) ；中間代謝型(intermediate-metabolisers，IMs)即攜帶1個功能缺失等位基因：636GG/681GA(*1/*2) 、 681GG/636GA(*1/*3)；慢代謝型(poor-metabolisers，PMs)即攜帶2個功能缺失等位基因：681AA/636GG(*2/*2)、636AA/681GG(*3/*3)、636GA/681GA(*2/*3)。

1.5隨訪及分組 233例患者術后電話或門診隨訪1年，了解并記錄患者1年發生的主要不良心血管事件，包括再發不穩定型心絞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死、支架內再狹窄，根據有無心血管事件分為事件組和非事件組。

2 結 果

2.1臨床基線資料比較 233例冠心病PCI術后患者隨訪30 d至12個月，發生心血管事件的患者37例(15.88%)，未發生心血管事件的患者196例(84.12%)。兩組患者BMI、糖尿病、高血壓、吸煙、血脂、冠脈血管病變、支架植入數量、服用藥物比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者CYP2C19基因型比較[n(%)]

2.2CYP2C19基因型的比較 233例冠心病PCI術后患者中，CYP2C19 *1等位基因的頻率為68.45%，CYP2C19 *2的頻率為28.33%，CYP2C19 *3的頻率為3.22%。按照基因分型，CYP2C19快代謝型(*1/*1)119例(51.07%)； CYP2C19中代謝型 81例(34.76%)，CYP2C19慢代謝型 33例(14.16%)。在事件組中，快代謝型占5.41%，中代謝型占64.86%，慢代謝型占29.73%。在非事件組中，快代謝型占59.69%，中代謝型占29.08%，慢代謝型占11.22%，兩組各代謝型的分布差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3心血管事件發生危險因素分析 對兩組患者的CYP2C19基因型、性別、吸煙、高血壓及糖尿病等自變量進行多元Logistics分析顯示，攜帶CYP2C19*2或*3位點、高血壓、吸煙是導致冠心病患者PCI術后心血管事件發生的獨立危險因素，見表3。

表3 Logistic多元回歸分析

3 討 論

氯吡格雷是經大量臨床研究證實有效并且廣泛使用的抗血小板藥物，但部分患者規范服用的情況下仍然發生以血栓形成為核心的心血管事件[3]。藥代和藥效動力學研究表明，氯吡格雷作為一種前體藥，在體內吸收、代謝、藥理活性涉及諸如ATP結合盒亞家族B運載體1(ABCB1)、CYP2C19、CYP3A4、P2Y12等眾多基因多態性的影響，其中CYP2C19基因多態性對于氯吡格雷抗血小板活性可能起到關鍵作用[4]。美國FDA于2010年3月發布警示：服用常規劑量氯吡格雷的CYP2C19弱代謝型患者可能會影響抗血小板療效，但目前臨床心血管事件受特定基因型影響的說法仍不確定。

本研究共納入233例冠心病PCI術后患者，CYP2C19等位基因頻率分布為*1占68.45%，*2占28.33%，*3占3.22%，可見該研究人群以*2單位點突變占優勢，*3單位點突變發生率很低。從CYP2C19基因型的分布看，快代謝型119例(51.07%)，中代謝型81例(34.76%)，慢代謝型33例(14.16%)，顯示該人群攜帶至少一個功能缺失等位基因的比例達到48.93%。資料顯示不同種族CYP2C19基因多態性分布相差較大，*2等位基因頻率亞洲人30%～50%，高于非洲人(17%～34%)和高加索人(13%～25%)；亞洲人*3等位基因頻率5%～10%，而非洲人和高加索人均為1%；攜帶2個CYP2C19功能缺失基因的比例中國人、非洲人、白種人分別為14%、4%、2%[5]?？梢妬喼奕吮确侵奕撕透呒铀魅烁菀讛y帶功能缺失等位基因(*2、*3)。中國人群不同民族之間CYP2C19基因型分布也存在差異，秦延海等[6]的研究顯示維吾爾族與漢族比較，CYP2C19快代謝型分別占93.8%、89.0%，CYP2C19慢代謝型分別占6.2%、11.0%，漢族慢代謝型明顯多于維吾爾族。本研究針對冠心病漢族人群的研究結果與上述研究基本一致，支持CYP2C19基因多態性中，中國漢族人群攜帶功能缺失等位基因的頻率較高。

本研究233例冠心病PCI術后患者，根據隨訪1年內有無心血管事件，將患者分為事件組和非事件組，兩組患者基線臨床資料比較，包括年齡、性別、常見心血管危險因素、血管病變情況、支架植入情況及服藥情況均無差異，但CYP2C19基因型在兩組分布有明顯差異，事件組中代謝型和弱代謝型分布較高(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，攜帶1個CYP2C19功能缺失等位基因[OR2.562，95%CI(2.825,7.350)，P=0.021]和攜帶2個CYP2C19功能缺失等位基因[OR5.139，95%CI(1.289,5.232)，P<0.01]是冠心病患者PCI術后心血管事件發生的獨立危險因素。

Jessica等[7]的一項關于CYP2C19基因型與心血管事件關系的薈萃研究納入了9 685例冠心病患者(PCI 91.3%，ACS 54.5%，白種人占95.8%)，結果顯示攜帶1～2個CYP2C19功能缺失基因(分別占26.3%、2.2%)可以解釋30%的PCI術后再發缺血事件。Simon等[8]的研究也顯示，在接受氯吡格雷治療的2 208例急性心肌梗死患者中，攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因的患者1年內主要不良心血管事件發生率顯著高于非攜帶者[21.5%vs. 13.3%，HR=1.98,95%CI(1.10，3.58)]，接受PCI治療的1 535例患者，攜帶2個CYP2C19功能缺失型等位基因患者發生心血管事件風險是非攜帶者的3.58倍[95%CI(1.71，7.51)，P=0.005]。多中心、隨機雙盲的TRITON-TIMI38試驗中，與野生型攜帶者相比，CYP2C19慢代謝型患者血小板抑制率降低，主要不良心血管事件發生率增高[9]。Marcucci等[10]研究顯示冠心病PCI術后患者隨訪1年，血小板高反應性和CYP2C19*2基因多態性有關。本研究事件組與非事件組患者在基線臨床特征相似的前提下，事件組攜帶1～2個CYP2C19功能缺失等位基因的比例明顯高于非事件組，進一步證明了攜帶CYP2C19功能缺失等位基因可能是冠心病PCI術后患者發生心血管事件的危險因素，機制可能是影響氯吡格雷的體內生物轉化，降低活性代謝產物水平，從而影響其抗血小板作用，導致患者容易發生以血栓形成為核心的心血管事件。

雖然國內外大量研究及本研究證實了PCI術后主要不良心血管事件的發生與CYP2C19基因多態性相關，但通過基因檢測來調整臨床治療方案的研究較少，少數研究如RAPID GENE試驗中，對PCI術后攜帶CYP2C19*2患者給予口服普拉格雷，證實可降低血小板聚集率[11]。IAC-PCI研究根據CYP2C19基因型的不同，予以高劑量的氯吡格雷及加用西洛他唑，功能缺失型基因攜帶者主要心血管事件發生率均有降低(P<0.05)[12]。

由于冠心病PCI術后心血管事件發生涉及眾多環節，單純依靠基因多態性檢測判斷藥物代謝不良與后續臨床事件之間的相關程度仍需設計良好的大樣本臨床研究進一步證實，但根據CYP2C19基因多態性指導PCI術后個體化抗血小板治療無疑是未來發展的方向。

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CorrelationbetweencytochromeP450 2C19genepolymorphismandcardiovasculareventafterPCIincoronaryheartdisease

GaoQiong1,HeYan2#,PuDawei1,LiuXingde2,WuLirong2

(1.GuizhouUniversityofMedicalSciences,Guiyang,Guizhou550001,China;2.DepartmentofCardiology,AffiliatedHospital,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang,Guizhou550001,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between cytochrome P450(CYP) 2C19 gene polymorphism with major adverse cardiovascular events(MACE) after PCI in the patients with coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 233 patients with CHD undergoing PCI in the cardiology department of our hospital from January 2014 to January 2015 were selected.All patients were given the standardized dual anti-platelet therapy of aspirin and clopidogrel.The occurrence situation of MACE within 1 year(unstable angina pectoris,cardiac death,in-stent restenosis,non-fatal myocardial infarction) was obtained by follow up.All patients were divided into the MACE group and non-MACE group.The PCR solubility curve was adopted to detect the CYP2C19 gene polymorphism.ResultsAmong 233 cases of CHD,37 cases (15.88%) developed cardiovascular events and 196 cases(84.12%) did not develop vascular events;the age,sex,hypertension and diabetes mellitus had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The frequency of CYP2C19*1 in the included cases was 68.45%,which of CYP2C19*2 was 28.33% and which of CYP2C19*3 was 3.22%.The extensive-metabolism,intermediate metabolism and slow metabolism types in the cardiovascular events group accounted for 5.41%,64.86% and 29.73% respectively,while which in the non event group were 59.69%,29.08% and 11.22% respectively,the CYP2C19 genotype distribution had statistically significant difference between the two groups(P<0.05).The multivariate Logistic regression analysis showed that CYP2C19 intermediate metabolism type [OR2.562,95%CI(2.825，7.350),P=0.021 0],slow metabolism type [OR5.139,95%CI(1.289，5.232),P<0.01],hypertension [OR2.480,95%CI(1.079，5.698),P=0.032 4],smoking[OR4.802,95%CI(1.082，18.371),P=0.029 0] were the independent risk factors for the occurrence of cardiovascular events in the patients with CHD.ConclusionCYP2C19*2 and CYP2C19*3 gene polymorphism are the independent risk factors for MACE occurrence after PCI in the patients with CHD.

coronary disease;cytochrome p-450 enzyme system;gene polymorphism

R543.3

A

1671-8348(2017)25-3523-03

2017-03-24

2017-05-12)

高瓊(1987-)，碩士，住院醫師，主要從事冠心病方面的研究。

#共同第一作者何艷(1972-)，博士，教授/主任醫師，主要從事冠心病方面的研究。