董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩手綜合征患者療效的觀察

吳李秀，余旭芳，俞坤強(qiáng)，朱慧梅，麻蔡軍，馬凱敏，周敏亞

(麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩手綜合征患者療效的觀察

吳李秀，余旭芳，俞坤強(qiáng)，朱慧梅，麻蔡軍，馬凱敏，周敏亞

(麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

目的：探究董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的臨床療效。方法選擇肩手綜合征患者60例，隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)。2組患者均予常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，治療組同時(shí)采用董針療法。2組分別于治療前和治療4周后，采用VAS和FMA評(píng)分進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。結(jié)果治療前2組患者VAS和FMA評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后， 2組患者VAS和FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組VAS和FMA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善肩手綜合征患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

腦卒中；董針；康復(fù)訓(xùn)練；肩手綜合征；運(yùn)動(dòng)功能

Abstract：[Objective]To explore the clinical effect of rehabilitation training on shoulder-hand syndrome by Dong acupuncture combined with rehabilitation training. [Method]Patients with shoulder-hand syndrome were randomly divided into treatment group (30 cases) and control group (30 cases). 2 groups of patients were given routine drug treatment and rehabilitation training, while the treatment group was treated with acupuncture therapy. The two groups were evaluated by VAS and FMA scores before and after treatment for 4 weeks.[Result]Of the 2 groups before treatment, VAS and FMA scores showed no significant differences (P>0.05); after 4 weeks after treatment, VAS and FMA scores ofthe two groups were significantly better than before treatment (P<0.05), and the treatment group’s VAS and FMA was significantly better than the control group (P<0.05). [Conclusion] Dong acupuncture combined with rehabilitation training can significantly improve the shoulder joint activities, relieve pain and improve the quality of life in patients with shoulder-hand syndrome.

Keywords: stroke; dong pin; rehabilitation training; shoulder hand syndrome; motor function

肩手綜合征(Shoulder-Hand Syndrome，SHS)又被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(Reflex Sympathetic Dystrophy，RSD)，是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患者患手突然浮腫伴疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限伴有手膚色的改變等癥狀[1]。腦卒中后1～3個(gè)月是RSD的高發(fā)期，有資料顯示其發(fā)生率為10%～70%[2-3]。據(jù)臨床進(jìn)展的過程肩手綜合征分為急性期(I期)、營(yíng)養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)[4]。患者常因手及肩關(guān)節(jié)等部位的疼痛，并發(fā)關(guān)節(jié)的攣縮，嚴(yán)重制約了患者的康復(fù)進(jìn)程，影響患者生活質(zhì)量。RSD屬于中醫(yī)“痹證”，針刺可以“疏通經(jīng)絡(luò)，宣痹止痛”，被證實(shí)可以用于治療腦卒中后RSD患者[5]。康復(fù)訓(xùn)練作為現(xiàn)代康復(fù)的常用治療手段，在RSD患者中運(yùn)用廣泛。2014年以來，筆者采用董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后RSD I期患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年10月在我院中醫(yī)針灸科收治的腦卒中后RSD患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，每組30例。治療組男12例，女18例，平均年齡(69.1±9.03)歲；其中腦栓塞16例，腦出血14例，平均病程(32.2±7.06)d，NHSS評(píng)分(14.29±3.4)分。對(duì)照組中男11例，女19例；腦栓塞15例，腦出血15例，平均年齡(72.6±9.44)歲，平均病程(31.9±7.25)d， NHSS評(píng)分(14.41±3.2)分。2組腦卒中患者均使用相同藥物治療，2組患者在年齡、性別、卒中性質(zhì)、病程、用藥情況等基本資料對(duì)比無差異(P>0.05)，具有可比性。患者本人及家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)肩部禁止或活動(dòng)時(shí)均有疼痛；(2)單側(cè)肩手痛，手和腕部水腫，膚色潮紅、發(fā)熱；(3)腕、掌指關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限；(4)手部及血管舒縮功能改變。

1.2.3 其他 病情處于I期；患者無明顯意識(shí)障礙；年齡在50～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)生命體征不平穩(wěn)、視力障礙、聽力障礙、失語、抑郁癥等精神異常患者以及首次評(píng)估都不能配合完成者； (2)合并有肝、腎、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病及惡性腫瘤患者；(3)患者及家屬不配合醫(yī)生及治療師治療的患者。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法如下。

1.4.1 上肢良肢位擺放 健側(cè)臥位時(shí)，患肢肩關(guān)節(jié)前伸，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)伸展位，患側(cè)胸前墊一軟枕頭，使肩及上肢保持外展；平臥位時(shí)患肢肩關(guān)節(jié)處功能位：肩胛骨盡量前伸，肩下墊一軟枕，使肩關(guān)節(jié)外展外旋與軀體成45°左右，保持肘關(guān)節(jié)的伸展位及腕關(guān)節(jié)的輕度背伸；盡量避免患側(cè)臥位。輪椅坐位時(shí)保持患肢在輪椅的扶手之上，必要時(shí)要使用肩帶進(jìn)行保護(hù)。

1.4.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 在不引起患者肩關(guān)節(jié)疼痛或者對(duì)肩關(guān)節(jié)采取保護(hù)等措施的前提下進(jìn)行肩的內(nèi)收、外展、外旋、內(nèi)旋、上舉等各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作宜緩慢，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)治療采用多角度等長(zhǎng)的肌力訓(xùn)練為主。

1.4.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 對(duì)于已恢復(fù)部分肌力的患者，可指導(dǎo)患者采用Bobath手法進(jìn)行握手上舉訓(xùn)練。部分患者采用徒手抗阻力及加重物抗阻力訓(xùn)練，來增強(qiáng)患者的肌肉力量，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度， 治療過程中應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)量過度致肩關(guān)節(jié)損傷加重。

1.4.4 作業(yè)療法 根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能的情況，可選擇滾筒、磨砂板、肩梯、肋木、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器等器械進(jìn)行訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每日1次，每次45min。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以董針治療，具體措施如下：

肩峰穴取穴：舉臂時(shí)，肩骨與臂骨接縫之空陷處中央下5分處取之，肩骨禺穴下5分處；針刺方法：直刺5～8分，或者由上往下斜刺8分。肩中穴取穴：手臂下垂，自肩骨向下2.5寸中央處，肩峰下2寸，即十四經(jīng)肩骨禺穴下2.5寸處；針刺方法：針深0.5～1寸。以上穴位進(jìn)針后，增速捻轉(zhuǎn)，弱刺激，每捻針30s，停5min，共留針30min。

花骨二穴取穴：當(dāng)足底第二與第三跖骨之間，距趾間又口1寸一穴，后0.5寸一穴，計(jì)兩穴；針刺方法：直刺0.5～1寸，采用到馬刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)針法。足千金穴取穴：在側(cè)下三里外(后)開5分，再下2寸；足五金穴：在足千金穴直下2寸。針刺方法：患者肩部疼痛明顯時(shí)以三棱針直刺出血。

對(duì)照組與治療組每周各治療5次，4周為一個(gè)療程。

1.5 評(píng)定方法

參考蘇敏[6]的研究，治療前、后以視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)患部疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。參照《癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)》[7]中評(píng)定上肢功能的方法，以簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能。觀察患者VAS、FMA及其他癥狀、體征的改變以評(píng)價(jià)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較

經(jīng)治療4周后，2組患者VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中RSD患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 2組治療前后FMA評(píng)分比較

經(jīng)治療4周后，2組患者FMA評(píng)分均優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組FMA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中RSD患者治療前后FMA評(píng)分比較

3 討論

肩手綜合征是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于中風(fēng)后“痹癥”范疇，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》指出：“中風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。其病機(jī)多因氣血運(yùn)行失調(diào)，周流不暢，停而為瘀，脈絡(luò)閉阻，筋脈失柔，不通則痛而發(fā)病。《靈樞·經(jīng)脈》篇謂：“肺手太陰之脈…氣盛有余，則肩背痛風(fēng)寒 …氣虛則肩背痛寒”，說明肩痛的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)循行有密切關(guān)。經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，《金匱要略》有云“血不利則為水”，故會(huì)出現(xiàn)水腫等癥狀，若久治不愈則而漸成“痿證”。

研究認(rèn)為，腦血管意外發(fā)生后，患者偏癱側(cè)自主神經(jīng)功能障礙，患者的血管收縮功能減弱，導(dǎo)致患者肢體的血流障礙，長(zhǎng)期靜脈淤血，淋巴回流受阻，最終會(huì)導(dǎo)致的RSD的發(fā)生[9]。研究表明，中風(fēng)早期患者良肢位的擺放，可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)的相關(guān)肌肉及韌帶等軟組織損傷引起的疼痛，改善上肢的靜脈和淋巴液回流，減輕上肢的水腫[10]。主被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以牽伸攣縮組織，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，從而改善肩手綜合征癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組RSD患者，治療前后VSA，F(xiàn)MA的評(píng)分均有所改善，癥狀得以好轉(zhuǎn)。

董氏奇穴的穴位選取，與十四正經(jīng)既有共同之處又存在一定差異，雖有部分穴位位置重疊，但董氏取穴強(qiáng)調(diào)“體應(yīng)”，即“以骨治骨、以筋治筋、以肉治肉、以脈治脈”，多在筋骨、肌肉之間取穴，多貼骨或貼肌腱進(jìn)針，與其主治功能相關(guān)。其具體的針法包括巨刺法、運(yùn)動(dòng)針法、倒馬針法等。目前，董針以其治療效果顯著、針刺操作簡(jiǎn)單方便等特點(diǎn)，在治療中風(fēng)及其后遺癥中應(yīng)用廣泛[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周的治療，同對(duì)照組相比，董氏針灸可以明顯改善患者VSA，F(xiàn)MA的評(píng)分，說明董針可以明顯改善腦卒中患者的RSD。

有研究表明，將傳統(tǒng)的針刺同西醫(yī)經(jīng)典康復(fù)手段相結(jié)合，對(duì)腦卒中后患者的功能改善非常有利，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的協(xié)同作用，集中體現(xiàn)在對(duì)腦卒中偏癱肢體的治療上。有相關(guān)的文獻(xiàn)將針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的治療方法稱作“新趨勢(shì)針灸”[12]，認(rèn)為二者可以動(dòng)靜結(jié)合，更大程度上發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，減輕RSD患者的痛苦，為其回歸家庭乃至重返社會(huì)創(chuàng)造必要的條件。總之，相較于單純的康復(fù)訓(xùn)練，董針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以更好地改善RSD患者的VAS和FMA評(píng)分，兩種治療方法之間具有協(xié)同作用，可以更好地緩解RSD患者的臨床癥狀，促進(jìn)其早日康復(fù)。

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TheeffectofDongacupuncturecombinedwithrehabilitationtraininginpatientswithshoulder-handsyndrome

WULixiu,YUXufang,YUKunqiang,ZHUHuimei,MACaijun,MAKaimin,ZHOUMinya

(The Second People's Hospital of Lishui, Zhejiang 323000,China)

吳李秀(1982-)，男，浙江溫州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)病的針灸康復(fù)治療

浙江省麗水市科技局公益性技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目(編號(hào)：2014JYZB01)

R743.3

B

1672-0024(2017)01-0048-03