基于合理用藥系統的兒童門診靜脈輸液處方點評與干預

許曉強，廖 莉，任白鷺

(杭州市兒童醫院，浙江 杭州 310014)

·基礎與臨床研究·

基于合理用藥系統的兒童門診靜脈輸液處方點評與干預

許曉強，廖 莉，任白鷺

(杭州市兒童醫院，浙江 杭州 310014)

目的：利用合理用藥系統促進兒童門診靜脈輸液的合理使用。方法運用合理用藥系統中用藥規則系統構建注射劑的合理用藥規則，通過智能推理機模擬人腦判斷處方的合理性，應用處方分析(P)發現問題、建立規則(D)執行問題、處方干預(C)檢查問題、處方點評(A)總結問題的PDCA循環模式,控制注射劑的處方質量。結果通過醫生處方界面提醒、警示和攔截干預，靜脈輸液不合理處方數從警示前的5.91%下降到警示后的1.57%，但注射劑超劑量使用的情況仍普遍存在。結論基于合理用藥系統的兒童門診靜脈輸液處方點評和處方干預能有效促進輸液處方質量的持續改進，保障兒童用藥安全，值得在醫院中推廣應用。

靜脈輸液；合理用藥系統；處方點評；處方干預

Abstract：[Objective] To promote rational use of outpatient?intravenous infusion in pediatrics with rational drug use system. [Method] Adopting rule builder system of clinical rational drug use system rational use rules of injections were built, and the rationality of the prescription was judged by the Intelligence Inference machine. The prescription quality of outpatient?intravenous infusion would be placed in the four stages of PDCA, which contains prescription analysis (P) to find the problem, rule builder (D) to carry out it, prescription intervention (C) to check the problem, prescription comment (A) to summarize it. The PDCA cycle could continuously improve the quality of injection prescription. [Result] The number of irrational intravenous infusion prescription dropped from 5.91% to 1.57% with reminder, warning and intercept intervention in doctors prescription interface, but the over dosed of injection were still universal phenomenon. [Conclusion] The comment and intervention of outpatient?intravenous infusion prescription based on rational drug use system have effectively improved the prescription quality, and it can provide an effective support for the safety of children’s medication and be widely used in the hospital.

Keywords：intravenous infusion；rational drug use monitoring system；prescription comment;prescription intervention

靜脈輸液是高風險、高獲益的臨床用藥方法，能迅速起效，易于調節給藥劑量和速度，能維持恒定的藥物濃度，許多患者都有“輸液好，輸液快”的錯誤認識和就醫習慣。然而靜脈輸液的風險也很高。2015年國家藥品不良反應監測年度報告[1]共收到《藥品不良反應/事件報告表》139.8萬份,其中14歲以下兒童患者的報告13.84萬份，占總數的9.9%，其中給藥途徑以靜脈注射為主，占57.9%，不良反應涉及皮膚及其附件損害(占27.3%)、胃腸系統損害(占26.2%)、全身性損害(占13.5%)。選擇合理的給藥劑型、給藥途徑，嚴格控制輸液處方質量是減少不良反應發生的重要方法。

目前，杭州市部分醫院已全面停止門診輸液，然而兒童因其特殊性，我院2015年度門診靜脈給藥比例很高，占20.94%(按人次統計)，靜脈輸液處方占總處方的13.06%。因此提高輸液處方質量，促進靜脈輸液的合理使用，是減少不良反應的發生、保障兒童用藥安全的重要方法。本文以知識庫為依據，基于智能推理機的原理，建立本院靜脈輸液的處方點評和干預方法，并取得一定成效。總結如下。

1 資料與方法

1.1 處方資料

收集2015年度我院門診藥房和門診靜脈配置中心的全部門急診輸液處方，實時傳入iPharmacare合理用藥管理系統，通過該系統進行全處方點評分析。iPharmacare合理用藥管理系統是由杭州逸曜信息技術有限公司構建，可嵌入醫院HIS系統，將處方實時傳入系統，根據系統知識庫或臨床藥師建立的用藥規則進行審核并反饋給醫師，可實現處方的實時干預及回顧性點評分析。

1.2 評價方法

1.2.1 評價標準 根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2010版)》[2]，《新編藥物學(第17版)》[3]，《處方管理辦法》[4]，《醫院處方點評管理規范(試行)》[5]，《醫療機構專項點評指南》[6],《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[7]，藥品說明書等作為依據進行點評。

1.2.2 規則建模 根據每種注射劑說明書及評價標準，運用臨床用藥規則管理系統構建注射劑的合理用藥規則，建立靜脈輸液處方綜合點評分析模式。通過不同等級設置來反映不合理用藥問題的嚴重程度，警示等級設置分為3，4，5，8四個等級[8]：(1)3級表示危害較低或尚不明確，適度關注；(2)4級表示該處方中藥物的選擇或使用方法可能造成較嚴重不良事件，應引起高度關注；(3)5級表示該處方中藥物的選擇或使用方法理論上被禁止，可能導致嚴重不良事件，應引起極度關注；(4)8級表示該處方中藥物的選擇或者使用方法絕對禁止，會導致嚴重不良事件，不允許生成處方。

1.2.3 干預方法 基于PDCA循環理論，將靜脈輸液處方質量控制置于PDCA循環的4個階段中，通過PDCA的不斷循環實現輸液處方質量的不斷提高。通過處方分析(P:Plan-計劃) 發現處方存在的問題，規則建模(D:Do-執行) 建立處方干預的規則，即時干預(C:Check-檢查) 警示攔截不合理處方，處方點評(A:Action-行動)總結和查找問題并轉入下一循環。

1.2.4 評價內容 對藥物使用的適宜性(適應癥、配伍禁忌、用量用法、溶媒選擇，輸液濃度等)、處方規范性等進行評價。警示前處方：是指醫生在處方結束保存處方時，處方實時自動傳入合理用藥系統的處方。警示后處方：是指處方實時自動傳入合理用藥系統以后，系統根據設定的合理用藥規則進行判定和反饋，醫生根據系統反饋的提醒、警示和禁止信息，作出修改或未修改后的處方。

1.3 統計學處理

用Excel軟件進行描述性統計。

2 結果

2.1 兒童門診靜脈輸液處方的一般情況

2015年我院門急診科室靜脈輸液處方達83555張，占處方總數的13.06%，其中含有抗菌藥物的處方比例達87.51%，平均處方注射劑品種數為2.2種。以內科(呼吸內科為主)、感染科的輸液處方比例較高。結果見表1。

表1 兒童門診靜脈輸液處方的一般情況

2.2 合理用藥系統干預前后不合理處方分析

2.2.1 2015年靜脈輸液警示處方下降情況比較 醫生界面進行不合理處方警示干預后，2015年門診靜脈輸液不合理處方數有所下降，全部警示處方從總處方的15.73%下降至8.16%，下降百分率為48.14%。具體結果見表2。

表2 2015年門診靜脈輸液處方警示下降百分率

2.2.2 2015年靜脈輸液警示處方分類比較 2015年4級及以上警示處方在干預前后從5.91%下降至1.57%，73.51%的不合理處方得到修改。具體結果見表3。

表3 2015年門診靜脈輸液警示處方分類統計表

2.2.3 2015年抗菌藥物輸液警示處方比較 抗菌藥物門診輸液處方中不合理處方數從4.62%下降至1.31%，修改百分比71.68%。具體結果見表4。

表4 2015年抗菌藥物靜脈輸液警示處方分類統計表

3 討論

2015年度我院輸液處方占總處方的13.06%，干預前后警示處方下降48.14%，提高了輸液處方的合格率。點評過程中考慮臨床實際情況，將3級警示作為待查不予以提醒，警示處方分類中未予以統計。4級警示主要包括用法用量、適應癥、重復用藥等警示，干預前后下降率相對較低。其中主要為用法用量不適宜處方，且39.21%的超劑量處方在醫師看到警示信息后，未予以處理，可見臨床上超劑量使用的情況比較普遍。規則器中藥品用法用量是以說明書為依據而設置的，一般以常規劑量為主，臨床可根據實際情況予以適當調整。超劑量處方的使用應該如何掌握和管理，是醫院亟須解決的問題。基于智能推理機的靜脈輸液處方點評能很好地掌握臨床超劑量用藥的醫療行為，通過處方點評以及處方質量管理專家組討論等手段評估其使用合理性和安全性，使超劑量處方的醫療行為得到規范。

73.51%的警示處方在醫師看到警示信息后，按警示內容進行了修改，其中用藥禁忌處方的修改率為100%，這有效地提高了處方的質量并避免了不良反應的發生。87.51%的輸液處方為抗菌藥物處方，干預前后有71.68%的抗菌藥物警示處方得到修改。抗菌藥物處方的溶媒不適宜、配伍禁忌和無適應癥用藥問題都得到了有效的控制，對抗菌藥物的管理起到關鍵作用。同時，系統改變了傳統藥師審方的模式，將處方審核關口前移，對醫生開具處方進行即時干預，從而實現電腦審核和藥師審核的雙重審方模式。此外，我們還通過處方點評及時發現靜脈輸液處方存在的問題，進而通過規則建模，建立靜脈輸液處方的數據庫，通過PDCA循環實現輸液處方的質量持續改進。但本系統有待進一步完善，今后需增加除抗菌藥物以外藥品的適應癥判別，輸液必要性檢驗等，使系統更加智能化，不斷提高靜脈輸液的處方質量，保障兒童用藥安全。

[1]國家食品藥品監督管理總局(CFDA).國家藥品不良反應監測年度報告(2015年)

[EB/OL].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知，化學藥和生物制品卷[S].2010 版.北京:中國醫藥科技衛生出版社,2011:1-1074.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛生出版社.2011:1-1071.

[4]中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[EB/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[5]中華人民共和國衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[EB/OL], http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201003/ac4d04a85da5478793761224abc10fd3.shtml

[6]北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)[EB/OL], http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb55582

?4429195c131efc24372d2.shtml.

[7]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2015版.北京:人民衛生出版社,2015:1-184.

[8]俞佳,呂良忠,吳越，等.基于智能推理機的醫院合理用藥審核評價系統的設計與應用研究[J].中國現代應用藥學雜志，2012,29:664-667.

Evaluationandinterventionofintravenoustransfusionprescriptionsforchildrenbasedonrationaldrugusesystem

XUXiaoqiang,LIAOLi,RENBailu

(Hangzhou Children's Hospital, Hangzhou 310014,China)

許曉強(1987-)，男，浙江臺州人，本科，藥師。研究方向：醫院藥學

杭州市社會發展科研自主項目(編號：20160533B34)

R926

A

1672-0024(2017)01-0044-04