經陰道二維超聲成像在宮腔黏連常規篩查中的價值及其與宮腔鏡的比較

智明春,李 煒,李貞愛

(北京醫院 超聲科,北京,100730)

經陰道二維超聲成像在宮腔黏連常規篩查中的價值及其與宮腔鏡的比較

智明春,李 煒,李貞愛

(北京醫院 超聲科,北京,100730)

陰道二維超聲;宮腔黏連;宮腔鏡;應用價值

宮腔黏連(IUA)作為常見的婦科疾病之一，臨床中主要通過子宮輸卵管造影與宮腔鏡檢查IUA[1-2],但因其會對患者造成一定的創傷，故存在一定的弊端，較多患者不愿接受此兩種診斷方法[3]。隨著醫療技術水平的不斷進步，經陰道二維超聲(2D-TVS)成像技術在診斷IUA患者中發揮著顯著的作用[4-6]。本研究對本院600例疑似IUA患者進行分析，先后進行宮腔鏡與2D-TVS成像檢查，比較兩種方法檢查IUA、IUA類型與程度的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月—2016年6月600例疑似IUA患者，年齡20～48歲，平均(28.54±5.01)歲;其臨床癥狀表現為月經過少、痛經、不孕不育，其中閉經者199例，月經正常者133例，月經過少者268例;其中101例患者有過人工流產史，平均刮宮(3.13±0.43)次。

1.2 診斷方法

本研究600例疑似IUA患者先后進行宮腔鏡與2D-TVS成像檢查。宮腔鏡診斷儀器購自日本Olympus公司生產的宮腔鏡，膨宮介質放大宮腔，利用透鏡與纖維導光束將冷光源在宮腔鏡的作用下導入宮腔內部;為更好地通過病變組織直觀地判斷取材，同時送入病理診斷，于曝光情況下判斷患者宮頸內口、宮內膜、宮頸管、輸卵管開口等情況。2D-TVS成像的檢查儀器購自GE公司生產的V730和S6彩色多普勒超聲診斷儀和Philips iu Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～7.0 MHz。患者取截石位,2D-TVS成像檢查患者的盆腔情況，觀察患者盆腔病變情況，密切了解患者子宮內部輪廓、外觀、回聲等，之后多切面判斷患者子宮腔情況，重點了解患者宮腔外形、回聲性質、宮腔積液、子宮內膜厚度、內膜層與子宮肌的邊界。

1.3 診斷標準

宮腔鏡的診斷標準:嚴格根據文獻[7],依據March的分型指南。輕度黏連:<1/4范圍的宮腔出現黏連，且細小、較薄，宮腔上端與輸卵管口情況良好，宮腔外形未見異常;② 中度黏連:有1/4～3/4范圍的宮腔出現黏連，黏連部位未達子宮壁，宮腔上端與輸卵管口出現閉鎖情況，宮腔外形已出現改變;③重度黏連:>3/4范圍的宮腔出現黏連，且黏連劇烈、肥厚，黏連部位已達子宮壁，宮腔上端與輸卵管口已嚴重閉鎖，宮腔外形已出現畸形。

2D-TVS成像的診斷標準[8]:① 子宮內膜厚度已出現改變，存在薄厚不一的情況，并且子宮內膜的部分回聲存在中斷情況;② 子宮內膜存在部分毛糙，回聲不均勻，與邊緣肌層分界模糊，并且存在規則不一的低回聲帶;③ 宮腔積液，存在串珠樣液性無回聲區。嚴格按照文獻[9]分類IUA范圍的標準:中央型:IUA出現在子宮前壁與后壁之間，部分黏連亦出現在中央處;周圍型:IUA出現在子宮角、子宮底與子宮后壁等不同部位，同時部分黏連出現在周圍組織且黏連出現在子宮角時，較難觀察到輸卵管口;混合型:上述情形均有出現即為混合型IUA。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學分析軟件進行分析，其中計數資料用百分率表示并行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2D-TVS成像顯示結果

600例疑似IUA患者中:① 114例患者出現子宮內膜回聲不一，且24例患者發生宮腔積液;② 96例患者出現子宮內壁薄厚不一，且72例伴有回聲不一,24例發生宮腔積液;③ 30例患者發生子宮內膜息肉，且18例出現IUA與內膜薄厚不一的情況;④ 90例患者發生宮腔積液的情況;⑤ 54例患者出現子宮縱隔不全，且18例出現IUA現象。

2.2 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的結果對比

利用宮腔鏡診斷出546例IUA患者,54例宮腔未黏連患者。2D-TVS診斷出384例IUA患者,216例宮腔未黏連患者;其中準確診斷出360例IUA患者，漏診186例，誤診24例，將12例子宮內膜息肉與12例子宮縱隔不全者誤診為IUA。2D-TVS檢查IUA的診斷率與經宮腔鏡進行對比，存在顯著差異(P=0.00)。見表1。2D-TVS診斷IUA的特異性為69.23%(54/78),敏感性為65.93%(360/546),準確率為65%(390/600)。

表1 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的結果對比[n(%)]

2.3 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的程度對比

利用宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA輕度、中度、重度的情況均存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的程度對比[n(%)]

與2D-TVS比較,*P<0.05。

2.4 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的范圍對比

利用宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA中央型、周圍型、混合型的情況均存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的范圍對比[n(%)]

與2D-TVS比較,*P<0.05。

3 討 論

3.1 IUA的表現特征

IUA是指由于放射、感染或宮腔手術操作不當等引起子宮內膜基底層受損，導致患者子宮腔局部或完全黏連的情況出現，進而引發月經減少、頻繁流產、腹痛、繼發性閉經、不孕不育等多種臨床病癥[10-11]。IUA的表現特征在于宮腔內出現黏連現象，同時可能伴有纖維化的情況[12]。人工流產是極易引發女性患者出現IUA的重要危險因素，因其在某種程度上會對子宮帶來機械性損傷，進而導致基底膜的保護層受損[13-14]。子宮內膜一旦出現黏連，會縮小功能性的內膜面積，進而導致月經量過少的情況出現;同時黏連帶會使得月經引流受限，引發月經淋漓不盡，情況嚴重時會導致發生痛經的現象;宮腔全部黏連后，會使得內膜完全受損，進而導致閉經的發生。其次,IUA的臨床癥狀表現、輕重程度等在較大程度上取決于其病程時間長短、內膜破壞程度及其修復程度，并且不同的臨床癥狀及其病理過程會造成超聲表現存在一定差異。

3.2 IUA的2D-TVS圖像特征

子宮輸卵管造影與宮腔鏡是臨床中檢查IUA的重要方法，但其存在著受患者經期的影響較大、有創、會給患者帶來一定的不適與痛苦等弊端。2D-TVS檢查IUA逐漸在臨床中得到應用，其超聲圖像特征主要有以下幾點:① 宮腔局部黏連的超聲圖像表現在患者子宮內膜薄厚不一，周圍光滑度不足，出現宮腔積液，內部回聲不規則，黏連部位內膜持續性中斷，內膜中斷部位可見帶狀偏低或偏高回聲區且與子宮肌層相連的現象;② 宮腔完全黏連的超聲圖像表現在內膜呈現線狀且極薄，出現子宮內膜模糊且與肌層分界模糊。

3.3 診斷IUA的臨床體會

針對宮腔局部黏連的患者，由于黏連程度相對較低，且黏連部位較小，通過2D-TVS檢查存在著一定的弊端，因其無法更為充分顯示患者子宮冠狀切面下的宮腔外形與內膜表現。然而針對宮腔完全黏連的患者，通過2D-TVS便能準確診斷IUA的情況。故此，臨床中將2D-TVS聯合經陰道三維超聲(3D-TVS)的診斷可能更為理想，比如針對內膜分泌期的檢查，由于子宮內膜存在一定的厚度，能夠與肌層存在一定的比較性，此時若通過2D-TVS則無法更為清晰地觀察到患者宮腔外形，而通過3D-TVS檢查便能獲得較佳的清晰度。故此，臨床中對IUA的診斷，應當高度重視患者宮腔的外形與子宮內膜的變化情況，通過多切面篩查患者子宮角、子宮底等較易出現病變的位置，防止漏診、誤診的情況出現。并且因2D-TVS診斷尚未能夠充分觀察患者宮腔的總體輪廓情況，所以應多次觀察患者子宮內膜息肉與子宮縱隔等方面。

既往臨床研究[15]報道，采用2D-TVS檢查IUA的敏感性為66.12%～89.43%,本次研究經2D-TVS檢查IUA的敏感性為65.93%,稍低于臨床報道，作者認為檢查的差異可能與患者宮腔的黏連程度、范圍、類型及臨床醫者的操作方法等密切相關。其次，由于輕度IUA的黏連帶較薄，且黏連的部位較有限，采用2D-TVS檢查無法準確獲得患者宮腔的總體輪廓，容易導致漏診的情況出現,2D-TVS對輕度IUA檢出率為69.70%，略低于2D-TVS對中度(70.97%)及重度(70.37%)IUA的檢出率。此外，由于本次實驗輕度IUA的患者相對較多，導致檢查的敏感性(65.93%)較既往研究結果低。因受盆腔解剖結構的影響，采用2D-TVS對周圍型IUA的診斷率(33.33%)相對較低，結果明顯低于中央型(80.56%)與混合型(72.09%)。

綜上所述,2D-TVS成像較宮腔鏡更能夠準確診斷IUA,且方便可行，對患者造成的影響較小，在IUA常規篩查中的應用價值更高。

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R 711.74

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1672-2353(2017)17-165-03

10.7619/jcmp.201717057

2017-04-09

北京市科學技術委員會項目(Q1151034)