肋骨骨折骨膜外與骨膜內固定回顧性分析

陳 曦,薛青青,胡顏江,董建春

(江蘇省溧陽市人民醫院 胸外科,江蘇 溧陽,213300)

肋骨骨折骨膜外與骨膜內固定回顧性分析

陳 曦,薛青青,胡顏江,董建春

(江蘇省溧陽市人民醫院 胸外科,江蘇 溧陽,213300)

肋骨骨折;骨膜;內固定

肋骨骨折是一種常見的胸外傷，較輕者多可采取保守治療，嚴重的肋骨骨折需手術治療。肋骨骨折內固定術是嚴重肋骨骨折的有效治療方法[1-2]。本研究回顧分析了本院收治的58例肋骨骨折手術病例，比較骨膜外內固定術與骨膜內內固定術的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2006年1月—2016年5月收治的肋骨骨折手術患者58例。受傷原因:車禍28例，重物砸傷6例，摔傷24例。4例患者接受雙側肋骨骨折內固定術，其余患者均行單側肋骨骨折內固定術。

1.2 手術方法

除1例患者急診手術，其余所有患者術前均常規行肋骨CT三維重建，以明確骨折數量、部位及斷端移位情況，并根據CT結果制定手術計劃。患者手術采用常規單腔氣管插管全身麻醉。手術切口采用患者前外側切口或后外側切口，切皮、分離皮膚、筋膜、肌肉，暴露骨折肋骨。骨膜外內固定組(骨膜外組)將骨折斷端復位后，爪型鋼板于骨膜外鉗夾固定;骨膜內內固定組(骨膜內組)于骨折處向兩邊分離骨膜后，復位骨折斷端，爪型鋼板直接鉗夾肋骨皮質(鋼板位于骨折內)。2組患者完成骨折內固定后，常規放置引流管，常規關胸。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、出血量、術后第1天疼痛視覺模擬評分、鎮痛藥物使用時間。患者術后6個月復查CT,觀察骨折斷端愈合情況、手術部位異常感覺及疼痛。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組數據比較采用t檢驗。計數資料以率表示，兩組數據比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

58例患者中，骨膜外內固定組患者25例，骨膜內固定組33例。2組患者在年齡、性別、BMI、肋骨骨折根數、肋骨固定數量方面均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。骨膜外內固定組患者平均手術時間、平均手術出血量顯著優于骨膜內組(P<0.01),鎮痛藥物使用時間顯著長于骨膜內組(P<0.01)。2組患者術前VAS評分、術后第1天VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。術后6月復查X片，所有患者骨折均愈合良好，無患者出現骨折愈合延遲或骨不愈合。在骨膜外固定患者中，4例患者訴受傷部位疼痛不適并伴有感覺異常，骨膜內固定患者中未發現。骨膜外組患者遠期疼痛發生率顯著高于骨膜內組(χ2=5.671,P=0.030)。

3 討 論

肋骨骨折爪型鋼板內固定術可以有效治療嚴重多發肋骨骨折，促進患者恢復，保護患者肺功能[3],節約患者治療費用，縮短患者住院時間[4]。但其手術創傷較大，治療費用較高，對其適應證掌握較嚴格。結合文獻[5]報道，本院肋骨骨折內固定術適應證為:① 多根多處肋骨骨折出現連枷胸，出現反常呼吸;②患者骨折致疼痛劇烈，需要長時間大劑量使用鴉片類鎮痛藥物;③活動性血氣胸，需行開胸手術探查，同期完成;④中青年患者肋骨骨折對位對陷差，胸廓塌陷明顯，胸腔容積減小，影響患者肺功能;年齡較大患者，通過評估發生并發癥風險高，患者也愿意手術[6-7]。本研究2組患者手術后疼痛均有明顯改善，呼吸功能得到恢復。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組患者圍術期相關指標比較

與骨膜內組比較,**P<0.01。

骨折愈合一般需要經過血腫期、肉芽組織修復期、原始骨痂形成期、成熟骨板期。其中原始骨痂形成需要骨膜參與骨折愈合[8]。骨膜外內固定術在術中未分離骨膜，未影響骨折愈合這一生理過程，因而骨折愈合順利。骨膜外內固定下爪型鋼板直接鉗夾骨膜的同時，位于肋骨下緣走行的肋間神經、血管亦同時受到了鉗夾。文獻[9]報道，在關胸術中絲線對肋間神經的卡壓導致術后該神經支配區域疼痛。作者推測骨膜外內固定術后有部分患者出現疼痛與此原因相似。楊謙[10]研究發現，開胸術中注意保護肋間神經，可有效減輕胸部手術后的疼痛。

本研究結果顯示，骨膜內內固定組患者肋骨骨折愈合良好。本研究結果還顯示,2組患者第1天VAS評分無顯著差異，考慮可能為第1天疼痛主要由切口所致。由于避免了爪型鋼板對肋間神經、血管的壓迫，骨膜內組患者圍術期鎮痛藥物及術后遠期疼痛較骨膜外組患者明顯較優。除了前文所述的骨折愈合機制外，骨折斷端對位對線佳，骨折斷端直接通過哈佛系統連接，達到骨愈合。作者推測骨膜內固定術，肋骨骨折愈合符合此種骨折愈合機制。由于此愈合機制前提條件是骨折斷端對位好，因此骨膜內固定術中應盡量達到骨折斷端解剖復位。術中需分離骨膜，勢必會引起出血并延長手術時間。本研究結果顯示，骨膜內組患者手術平均出血量較骨膜外組高。但患者一般多可耐受，術后亦無需額外輸血以補充失血[11-12]。

綜上所述，骨膜外與骨膜內內固定均可有效治療嚴重肋骨骨折。骨膜內內固定患者術后疼痛、不適更少，但其術中出血較骨膜外內固定多，且手術時長，應根據患者術中情況謹慎選擇。

[1] 董建春,王飛鴿.29例外傷性多發性肋骨骨折切開復位內固定治療的療效分析[J].中外醫學研究,2014,12(34):131-132.

[2] 胡顏江,史建國,蔡建澤.多發性肋骨骨折爪型鋼板內固定12例[J].中國血液流變學雜志,2011,21(2):314,318.

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[10] 楊謙.保護肋間神經對常規開胸手術患者術后疼痛的影響[D].河北醫科大學,2015.

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R 683

A

1672-2353(2017)17-149-02

10.7619/jcmp.201717050

2017-04-13

薛青青