三維超聲引導下經皮經肝膽管置管引流治療惡性梗阻性黃疸的效果

李培玉,陳秀平,勞 偉

(山東省濱州市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學科,山東 濱州,251700)

三維超聲引導下經皮經肝膽管置管引流治療惡性梗阻性黃疸的效果

李培玉,陳秀平,勞 偉

(山東省濱州市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學科,山東 濱州,251700)

三維超聲;經皮經肝膽管置管引流術;惡性梗阻性黃疸;肝功能

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤直接或間接導致膽道受阻而引起病理性黃疸變化的一類疾病[1]。惡性梗阻性黃疸患者常無法進行手術切除，因此多采用經皮經肝膽管置管引流術(PTCD)進行介入治療[2]。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療器械的改進，三維超聲引導下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸的療效顯著，可以有效提高首次穿刺成功率，降低手術風險，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究探討三維超聲引導下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的127例惡性梗阻性黃疸患者，其中在二維超聲引導下行PTCD者為對照組，共64例;在三維超聲引導下行PTCD者為實驗組，共63例。對照組男32例，女32例，年齡24～60歲，平均(35.16±10.65)歲;胰頭癌13例，十二指腸乳頭癌16例，結直腸癌19例，膽囊癌16例。實驗組男34例，女29例，年齡27～64歲，平均(38.73±11.34)歲;胰頭癌14例，十二指腸乳頭癌19例，結直腸癌17例，膽囊癌13例。2組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:年齡≥18歲;均符合《惡性梗阻性黃疸介入治療指南》[4]的診斷標準;排除伴有嚴重慢性心、肝、肺、腎、凝血等器官系統(tǒng)病變的患者;排除過敏體質患者;排除甲亢患者;排除精神疾病患者。

1.2 儀器與設備

使用百勝Mylab Class C彩色多普勒超聲診斷儀，配有三維超聲探頭，頻率3.5 MHz。導引穿刺針選用日本八光18G PTC針，長度為20 cm;引流管選用中心靜脈導管套裝或8F豬尾巴引流管套裝。

1.3 治療方法

術前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血時間，并于術前3 d予以維生素K及抗生素靜滴，術前1 h肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg。穿刺方法[5-6]:三維超聲實時監(jiān)視的PTCD:① 選擇穿刺點。患者取左側臥位或平臥位。術前常規(guī)超聲掃查全肝，選擇靶膽管及體表穿刺點。以左或右肝管擴張最寬處為穿刺目標，選擇進針路徑時，需與穿刺靶膽管呈仰角，以確保穿刺過程中引流管盡可能深入靶膽管內，防止術后脫管，盡量避開膈肌及肝內血管。② 穿刺置管。確定體表穿刺點后，常規(guī)消毒、2%利多卡因局部麻醉至壁層腹膜后，用尖頭手術刀在進針皮膚處劃一小切口，長度約4 mm,囑患者屏住呼吸或輕幅平靜呼吸，實時超聲引導下將18G PTC針循導引線迅速刺人靶膽管內。退出針芯后回抽膽汁，以確保針尖刺入膽管腔內。沿套針置入導絲，退出套針并用擴張器擴張腹壁，沿導絲置入中心靜脈導管或豬尾巴引流管，退出導絲。采用豬尾巴引流管時，需牽拉近端導線使其遠端卷曲，引流管近端與體表皮膚縫合固定以防脫管，后接引流袋持續(xù)引流。

1.4 肝功能指標檢測

分別于手術前后對所有患者抽取20 mL外周靜脈血,4 000 r/min 離心5 min,取上層血清，采用Sysmex-180全自動生化分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測血清AST、ALT及TBIL水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料呈正態(tài)分布，且兩總體方差相等時，用t檢驗;計量資料不呈正態(tài)分布，方差不齊時，用秩和檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組患者在三維超聲引導下PTCD的首次穿刺均成功，首次穿刺成功率為100.0%,對照組患者在二維超聲引導下PTCD的首次穿刺共59例成功，首次穿刺成功率為92.1%,實驗組首次穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05)。實驗組術后共5例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%,而對照組術后共9例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%,實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組術前的各項肝功能指標均無顯著差異(P>0.05);術后1周,2組患者的AST、ALT及TBIL含量均顯著下降(P<0.05),但2組比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后1周肝功能指標比較

與治療前比較,*P<0.05。

3 討 論

PTCD是臨床上治療無法進行手術切除的惡性梗阻性黃疸患者的首選方法，可以減輕膽管壓力，明顯緩解黃疸癥狀，改善肝功能，從而提高患者的生存質量，療效顯著[7]。以往PTCD主要是在X線的引導下進行，但X線的準確率低，術中更多依靠外科醫(yī)生的經驗進行穿刺部位判斷，穿刺成功率低，易損傷到重要的血管，術后常出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥及導管堵塞、脫落等并發(fā)癥，因此PTCD在臨床應用上受到較大限制[8]。自1972年首例應用超聲引導PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者成功后，超聲引導下行PTCD在臨床上推廣應用，目前已成為治療惡性梗阻性黃疸的“金標準”[9]。隨著超聲技術的不斷提高及超聲儀器的更新?lián)Q代，PTCD的手術風險也不斷降低，尤其是近年來出現(xiàn)的三維超聲圖像更為清晰直觀，分辨率更高，使得PTCD的穿刺成功率進一步提高，術后并發(fā)癥更少[10-11]。

超聲引導下行PTCD的主要優(yōu)點是手術全程均在超聲定位下進行，可以根據(jù)梗阻膽管位置、走向及擴張程度，隨時調整穿刺點及穿刺方向，穿刺部位一般選擇的是擴張明顯的有二級以上分支的肝內膽管，穿刺方向則根據(jù)患者膽管位置及結構，保持穿刺針斜行進入肝臟，并與膽管形成約45°的夾角，避免刺穿膽管或與膽管壁相貼，因此極大地提高穿刺的準確性及安全性，穿刺成功率高;同時超聲可以分辨出膽管和血管，能夠避免穿刺過程中出現(xiàn)血管損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。本研究顯示，三維超聲與二維超聲相比，其圖像分辨率更高，更為直觀，且能有效避免因容積效應而導致的誤差，可以從不同角度觀察膽管的結構和走行，穿刺點及置管部位的可選擇位置增多，進一步提高了穿刺的準確性和安全性，首次穿刺成功率顯著提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[1] Jin H,Pang Q,Liu H,et al.Prognostic value of inflammation-based markers in patients with recurrent malignant obstructive jaundice treated by reimplantation of biliary metal stents:A retrospective observational study[J].Medicine (Baltimore),2017,96(3):e5895-9.

[2] 吳海爽,周鋒盛,蔣驍,等.超聲引導下 PTBD 治療惡性梗阻性黃疸效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015(10):57-58.

[3] 葉本功,劉毅,張榕培,等.惡性梗阻性黃疸經超聲引導經皮肝穿刺膽道引流治療的安全性及療效分析[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(15):1673-1676.

[4] Duan X H,Wang Y L,Han X W,et al.Intraductal Radiofrequency Ablation Followed by Locoregional Tumor Treatments for Treating Occluded Biliary Stents in Non-Resectable Malignant Biliary Obstruction:A Single-Institution Experience[J].PLoS One,2015,10(8):e0134857-3.

[5] 汪家富,劉緒舜.介入超聲在膽道外科臨床應用現(xiàn)狀[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):171-174,177.

[6] 宿敬存,趙衛(wèi),胡繼紅,等.超聲在惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿刺膽管引流術中的應用價值[J].中國綜合臨床,2016,32(12):1085-1088.

[7] Morita S,Kitanosono T,Lee D,et al.Comparison of technical success and complications of percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage between patients with and without transplanted liver[J].AJR Am J Roentgenol,2012,199(5):1149-52.

[8] 藍宇梁.彩超引導下PTCD治療惡性梗阻性黃疸應用價值與分析[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(35):167-168.

[9] 邰國梅,蔡晶,劉向陽,等.經皮肝穿刺膽管引流術聯(lián)合調強放療治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):35-37,46.

[10] Chok K S,Chan S C,Cheung T T,et al.A retrospective study on risk factors associated with failed endoscopic treatment of biliary anastomotic stricture after right-lobe living donor liver transplantation with duct-to-duct anastomosis[J].Ann Surg,2014,259(4):767-72.

[11] 仲霞,許海榮,趙潔,等.系統(tǒng)護理干預對高齡惡性梗阻性黃疸行PTCD及支架植入術的應用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(2):33-35,39.

[12] Tsalis K,Antoniou N,Koukouritaki Z,et al.Successful treatment of recurrent cholangitis by constructing a hepaticojejunostomy with long Roux-en-Y limb in a long-term surviving patient after a Whipple procedure for pancreatic adenocarcinoma[J].Am J Case Rep,2014,15:348-51.

[13] Jones L,Moir J,Brown C,et al.The novel use of a biodegradable stent placed by percutaneous transhepatic cholangiography for the treatment of a hepaticojejunostomy biliary leak following an extended left hepatectomy and pancreaticoduodenectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2014,96(6):e1-3.

[14] Yamauchi H,Kida M,Imaizumi H,et al.Innovations and techniques for balloon-enteroscope-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with altered gastrointestinal anatomy[J].World J Gastroenterol,2015,21(21):6460-9.

R 442.4

A

1672-2353(2017)17-127-02

10.7619/jcmp.201717040

2017-02-21

山東省自然科學基金(ZR2015HL130)