兩種不同手術方法治療高血壓腦出血的療效及安全性比較

陳和安,劉玖華,宋文章

(重慶市石柱縣中醫院 外科,重慶,409100)

兩種不同手術方法治療高血壓腦出血的療效及安全性比較

陳和安,劉玖華,宋文章

(重慶市石柱縣中醫院 外科,重慶,409100)

高血壓腦出血;鉆孔血腫抽吸引流術;開顱血腫清除術

高血壓腦出血(HICH)占腦卒中的10%～15%[1]。臨床上多采取手術治療HICH，清除血腫的方法主要有鉆孔血腫抽吸引流術和開顱血腫清除術，選擇合適的手術方式對HICH患者的療效與預后有重要影響[2]。本研究回顧性分析了鉆孔血腫抽吸引流術和開顱血腫清除術對HICH術后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2010年8月—2016年10月神經外科收治并符合《全國第4屆腦血管病學術會議標準》[3]的HICH患者123例。納入標準:① 患者有明確的4年以上的高血壓病史;② 首次發生高血壓腦出血，發病時間不長于3 d;③ 經CT或MRI確診為腦出血;④ 格拉斯哥(GCS)昏迷評分不少于6分;⑤ 患者及其家屬已同意并簽訂知情同意書。排除標準:① 腦干出血者;② 有腦部腫瘤、血管畸形、顱內動脈瘤或外傷等所致腦出血者;③ 存在腦疝者;④ 有嚴重感染或服用抗凝藥者;⑤ 有其他重要器官器質性病變者;⑥ 有精神疾病不能合作者;⑦ 年齡小于14歲或大于80歲者。

本次研究已獲得本院倫理學委員會批準。根據患者病情不同分為鉆孔組59例(采用鉆孔血腫抽吸引流術)和開顱組64例(采用開顱血腫清除術)。術前行CT檢查，確定出血位置，包括基底節區、大腦皮層下、小腦和丘腦，分別有57例、35例、21例、10例。鉆孔組患者平均年齡(57.96±10.24)歲，其中男34例，女25例，平均出血量為(50.03±14.82) mL;開顱組患者平均年齡(59.60±10.53)歲，其中男39例，女25例，平均出血量(51.06±14.67) mL。2組年齡、性別、出血量均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組術前均常規控制血壓，術后均常規抗感染治療及脫水降顱壓、降血壓等。鉆孔組采用鉆孔血流抽吸引流術治療，術前經頭顱CT掃描定位，多田公式計算出血量。完成局部浸潤麻醉后，于CT顯示的血腫最大層面處中心點與距離顱板最短距離點連線處，避開功能區和重要血管，進行顱骨鉆孔，并在血腫腔中置入引流管，輕柔反復抽吸并取出約80%血腫，將尿激酶10 000～20 000 U注入血腫腔,30 min后引流血腫。根據血腫引流量、頭顱CT情況及臨床表現，調整尿激酶劑量和使用次數。如有需要，尿激酶每8～12 h注入1次。

開顱組采用開顱血腫清除術治療，術前經頭顱CT掃描定位，患者取仰臥位，頭偏向健側，進行全麻和氣管插管。腦皮層切口，盡量避開大血管和腦室功能區，常規游離骨瓣，腦針穿刺經0.5～1 cm到達血腫腔，將血凝塊用吸引器輕柔吸出，反復用生理鹽水沖洗血腫腔，確定無出血后在血腫腔留置引流管，并接入引流袋持續引流，逐層關顱縫合。

1.3 評價指標

① 比較2組患者的手術情況，包括首次清除血腫率和手術時間。首次清除血腫率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。② 比較2組患者手術后的近期療效，包括住院時間、并發癥的發生情況、病死人數、原因和病死率。③ 比較2組患者手術后的恢復情況，對2組患者手術前、出院時以及術后3個月進行神經功能評價，比較2組患者手術后3個月的恢復情況以及神經功能缺損程度，即根據改良Rankin量表(mRS)對患者神經功能缺損程度進行評分并比較。

1.4 統計學方法

2 結 果

鉆孔組的首次血腫清除率為(52.7±5.3)%,顯著低于開顱組的(79.9±9.4)%,手術時間為(50.7±12.6) min,顯著短于開顱組的(129.8±8.6) min(P<0.05)。鉆孔組的住院時間顯著短于開顱組，肺部感染發生率顯著低于開顱組(P<0.05)。2組患者消化道出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。2組患者手術前mRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后的mRS評分顯著低于術前(P<0.05)。鉆孔組術后3個月的mRS評分顯著高于開顱組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術后近期療效的比較

與開顱組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術前及術后mRS評分的比較[M(P25%,P75%)]

與術前比較,*P<0.05;與開顱組比較,#P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血(HICH)是心血管疾病的終點事件之一[4],HICH造成的原發性損害包括腦實質受損，表現為伴或不伴有煩躁、嗜睡或昏迷的劇烈頭痛，瞳孔縮小，血腫對側軀體偏癱等;繼發性損害則包括血腫增大導致的急性積壓占位效應，血腫滲出液對周圍腦組織的損傷作用，腦實質的水腫，此時顱內壓增高，易發生腦疝等并發癥。據研究[5]統計,HICH總病死率可超過50%。出血量較多的HICH患者需采取手術治療才能減輕或阻止原發性和繼發性的損害。HICH常采用的手術方法包括鉆孔血腫抽吸引流術、開顱血腫清除術、小骨窗顯微血腫清除術和血腫碎吸清除術等[6],手術方法的選擇可作為首要因素影響著患者的療效與預后[7],但目前臨床上并無統一的標準[8]。

有研究[9]表明，開顱血腫清除術作為外科治療HICH最傳統的手術方法，清晰的手術視野可清楚明確地辨認解剖結構，可徹底清除血腫，降低顱內壓，同時在手術器械方面開顱血腫清除術的要求比較低，所以該手術可在基層醫院開展[10]。其缺點在于有較大的醫源性創傷，手術持續時間長，術中出血量較大且需要輸血，患者住院時間長，發生并發癥的可能性大，這種手術方法會對患者及其家庭造成較大的精神壓力和經濟負擔。在開顱清除血腫的過程中，仍然存在誤傷血腫腔中未受損的腦組織的可能性。鉆孔血腫抽吸引流術[11]是利用立體定向技術和各種影像學檢查的輔助，于顱骨鉆孔并將穿刺針置入血腫腔，對血腫進行抽吸引流，同時注入適量可溶解血腫的尿激酶[12],以減輕腦組織損傷和降低顱內壓。創口小、腦牽拉輕微且損傷較小、患者恢復較快、住院時間較短、并發癥的發生率低等都是鉆孔血腫抽吸引流術的優點。除此之外，鉆孔血腫抽吸引流術[13]還具有所需器械簡單、操作相對容易掌握、可通過調節血腫清除的速度減少因血腫清除過快引起再出血的問題等特點，便于臨床推廣。其缺點是血腫清除不夠徹底[14],減壓效果較差，不適合顱壓較高或有明顯腦水腫的患者。

本研究中，鉆孔組首次清除血腫率低于開顱組，表明開顱血腫清除術清除血腫的效果優于鉆孔血腫抽吸引流術;但鉆孔組手術時間、住院時間和肺部感染發生率均低于開顱組，表明鉆孔血腫抽吸引流術與開顱血腫清除術相比損傷更小，所需恢復時間短，并發癥的發生率較低，安全性更好。在mRS積分方面，鉆孔組略高于開顱組。mRS積分代表患者的神經功能缺損程度，積分越低則神經功能恢復越好，說明開顱血腫清除術比鉆孔血腫抽吸引流術更有利于神經功能的恢復。

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R 743.2

A

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2017-03-26

重慶市科技局科技計劃項目(2015M4024)