急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫形成的手術治療效果

胡志朝,黃似建

(北京懷柔醫院,北京,101400)

急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫形成的手術治療效果

胡志朝,黃似建

(北京懷柔醫院,北京,101400)

目的探討手術治療急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫的效果。方法回顧性分析重癥急性胰腺炎(SAP)合并胰腺假性囊腫(PPC)患者42例，依照患者的不同治療情況分為初期治療組和緩期治療組各21例。比較2組手術治療時機、手術時間、術中出血量、排氣時間以及住院時間，并分析手術有效率和術后并發癥發生率。結果初期手術治療患者的治愈率、總有效率顯著高于緩期手術組(P<0.05)。初期治療組在圍術期各項指標均顯著低于緩期治療組(P<0.05)。初期治療組患者術后不良反應發生率顯著低于緩期治療組(P<0.05)。結論初期采用手術治療SAP合并PPC效果顯著，并發癥少，安全性好。

急性胰腺炎;透壁性胰腺壞死;胰腺假性囊腫;手術治療

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of surgical treatment for acute pancreatitis patients with pancreatic necrosis and pseudocyst.MethodsA total of 42 patients with SAP PPC were selected.According to the different treatment schemes,patients were divided into initial treatment group and suspended treatment group,21 cases in each group.Surgical treatment time,operation time,intra-operative blood loss,exhaust time and hospitalization time were observed.The surgical efficiency rate and the incidence rate of postoperative complications were compared.ResultsThe curative rate and total effective rate of initial treatment group were significantly higher than those of suspended treatment group (P<0.05).The each index in the perioperative period of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).Incidence rate of adverse reactions of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).ConclusionSurgical treatment for SAP patients with PPC has better effect,few complications and good safety.

KEYWORDS:acute pancreatitis;transmural necrosis of pancreas;pancreatic pseudocyst;surgical treatment

急性透壁性胰腺壞死胰腺炎亦稱重癥急性胰腺炎(SAP),在急性胰腺炎疾病中大概占中10%。SAP是指胰腺管道無法暢通，引起其管道內部壓力極速上升，造成胰腺血液不能正常輸送。該病目前屬于外科中常見的急腹癥，而胰腺假性囊腫(PPC)則是SAP及胰腺損傷中比較多見的并發癥之一[1]。SAP具有發病急驟、并發癥多、病情復雜以及致死率較高等特點，并極易使患者并發多器官衰竭及嚴重感染。本研究回顧性分析了本院2014年5月—2016年5月收取的42例SAP合并PPC患者作為研究對象，按照患者的不同情況，分別對其實施了初期手術治療和緩期手術治療，對接受不同手術治療方案的患者的療效展開了對比研究，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年5月—2016年5月接受治療的SAP合并PPC患者42例，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年版)》[2]的相關診斷標準。其中男22例，女19例。年齡24～52歲，平均(37.9±9.8)歲。患者均表現出不同程度腹部脹痛、發高燒以及惡心嘔吐等臨床癥狀，部分患者伴有呼吸困難及休克，測量患者血清淀粉酶高達常人3倍之上。通過B超和CT檢查顯示胰腺透壁性壞死。病程:2～6周，平均4周。病因分類:21例為膽道感染,9例為膽道阻塞,8例為暴飲暴食,4例誘因不明。囊腫直徑為5～28 cm,5例為胰頭部囊腫,24例為胰體尾囊腫,6例為囊腫內出血,7例為合并感染。依照患者的不同治療情況分為初期治療組和緩期治療組各21例,2組患者以上臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

初期治療組患者于入院1～7 d內開展手術，其中有9例患者于入院1 d內實施手術治療，7例患者于入院后2～4 d實施手術，5例患者于入院后5～7 d實施手術。緩期治療組患者入院后首先給予抑制胰液分泌及預防感染等基本的常規治療，于7 d后再實施手術治療，其中11例患者于入院后1～3周實施手術,8例患者于入院后4～5周實施手術,2例患者于入院后6周以后實施手術。1.2.1 初期治療組:初期出現腹膜炎范圍廣，腹部持續性脹痛，腹腔發現積液容量較多，在局部麻醉下，朝腹部正中心位置進行腹腔經皮穿刺置管引流術的患者有6例。初期確定為膽道阻塞癥狀的患者，采用內鏡進行十二指腸乳頭切開術8例。其余7例患者實施腹部橫切口，切開胰腺包膜對其進行降壓，將壞死的胰腺組織去除，再切除膽囊以及對膽道進行探查，胰周多管引流，空腸造瘺術。

1.2.2 緩期治療組:7例采用膽囊切除術加膽道探查手術進行治療,6例采用膽囊切除手術進行治療,5例通過腰后腹膜引流手術進行治療,3例采用胰周膿腫引流手術進行治療。

1.3 觀察指標

① 觀察2組圍術期各項指標，包括手術時間、術中出血量、排氣時間以及住院時間;② 觀察2組患者手術有效率以及術后并發癥發生率;③ 觀察2組患者術后腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

1.4 療效標準

治愈:假性囊腫完全消失，超聲檢查胰周未發現積液。好轉:假性囊腫顯著變小，超聲檢查囊腫直徑小于50%。無效:囊腫無變化，超聲檢查囊腫直徑大于原來的50%[3]。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在年齡、發病類型及囊腫大小等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療時機比較

初期治療組患者總有效率為90.47%,顯著高于緩期治療組的71.42%(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療時機比較[n(%)]

與初期治療組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者圍術期觀察指標比較

初期組在圍術期各項指標均低于緩期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者術后不良反應比較

初期治療組患者術后不良反應發生率顯著低于緩期治療組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

近年來,SAP合并PPC的患者呈逐年上升趨勢，該病病因復雜，目前學者[4]認為其發病機制是源于多種誘因造成胰腺腺泡受損，分泌一種活性胰酶刺激炎癥細胞而發生了炎癥介質反應，繼而造成胰透壁性腺血管以及循環通路發生阻塞，胰腺出現壞死和腸道黏膜屏障功能出現紊亂，細菌發生錯位，腸道吸收有害物質，導致腸源性內毒素血癥，內毒素血癥再一次刺激巨噬細胞及中性粒細胞，引起高細胞因子血癥，導致全身炎癥反應綜合征(SIRS),最終造成身體諸多重要器官感染繼而出現其功能不全。

表3 2組患者圍術期觀察指標比較

與初期治療組比較,*P<0.05。

表4 2組患者術后不良反應比較 %

與初期治療組比較,*P<0.05。

在誘發SAP的危害因素中，以膽道感染、膽道阻塞及暴飲暴食(包括酗酒)比較多見，有關報道[5]指出，中國地區以膽道病變者居多。膽源性胰腺炎是由于無法正常流入十二指腸內而反流到胰管，加大了胰管內部的壓力，激活胰酶原，而引起胰腺炎。早期相關研究提出的“共同通道理論”和近期提出的“膽石游走理論”成為膽源性胰腺炎的兩個可能的發病機制[6]。酒精性胰腺炎的發病機制尚不明確，目前學者認為，經常酗酒容易造成括約肌痙攣并發生阻塞，致使胰液流通不暢是其發病的根本。近幾年，高脂血癥已成為SAP的另一高危因素。其機制可能與大量分泌的游離脂肪酸產生的組織毒性損害胰腺腺泡細胞和胰腺微循環障礙相關[7]。

對于重癥SAP患者一般建議采取手術治療，并且手術時間的選擇直接決定了手術治療效果。不過目前臨床上對于SAP的手術時機尚未達成統一意見[8]。大多數醫者主張盡早實施手術的觀點，其認為初期手術能夠盡快將已經壞死的胰腺組織切除，預防后期感染無法得到控制，降低對患者其他臟器的損害。另一部分醫者則主張緩期進行手術治療，認為過早實施手術不利于探查胰腺的壞死范圍，無法保證徹底的切除，患者在發生毒血癥的時候，采取手術治療，可能對病情不利，反而會加重[9]。本研究對42例SAP合并PPC患者手術結果表明，初期手術治療患者的治愈率為38.10%,總有效率為90.47%,顯著高于緩期手術組治愈率28.57%和總有效率71.42%(P<0.05)。由此說明，初期手術治療能夠明顯提高患者治愈率和有效率。初期組在手術時間、術中出血量、排氣時間及住院時間方面比較均低于緩期組(P<0.05)。由此說明，初期手術治療可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量，對患者創傷更小。初期治療組患者術后不良反應發生率明顯低于緩期治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。緩期手術無法提高治愈率，反而容易發生并發癥與不良反應。因此，提倡初期手術治療原則。

目前大部分觀點認為SAP實施哪一種手術方式是由病因決定的，但胰腺局部病理會影響全身情況，手術的基本治療原則是為了徹底清除病灶，同時進行簡易有效的充分引流，并且在手術過程中防止操作過于繁瑣和過分追求單純的手術方式。SAP的有效治療關鍵在于在手術過程中保持胰腺黏膜的完整性，引流干凈徹底、手術損傷小的手術方式將成為最終發展趨勢[10]。手術后應采取高滲灌洗液灌洗腹腔，這像能夠達到出血水腫的胰腺盡快脫水，分離出胰腺破壞性物質，繼而防止胰腺病變的進一步發展。

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Surgicaltreatmentof50acutepancreatitispatientswithpancreaticnecrosisandpseudocystformation

HUZhichao,HUANGSijian

(BeijingHuairouHospital,Beijing,101400)

R 657.5

A

1672-2353(2017)17-096-03

10.7619/jcmp.201717028

2017-04-03

北京市懷柔區科技計劃項目 (2015-8)