血液透析高齡患者生存狀態調查及分析

袁 媛,袁懷紅,周 莉

(四川大學華西醫院 腎臟內科血透中心,四川 成都,610000)

血液透析高齡患者生存狀態調查及分析

袁 媛,袁懷紅,周 莉

(四川大學華西醫院 腎臟內科血透中心,四川 成都,610000)

目的調查本中心血液透析高齡患者生存狀態，了解患者并發癥情況及死亡因素。方法選取接受維持性血液透析患者52例，使用SF-36健康調查表調查患者生存質量，檢測患者貧血指標、營養指標和炎癥指標，統計患者血管通路、并發癥情況和死亡情況及死亡因素。結果23例患者出現貧血癥狀,45例患者出現營養不良現象,38例患者出現輕微炎癥;14例患者選擇內瘺,26例患者選擇Cuff導管,3例患者選擇臨時血透導管,9例患者因功能障礙放棄內瘺改用Cuff導管;17例患者死亡，肺部感染和腦梗死是主要致死原因;患者生存質量評分為(85.4±16.5)分;經Cox回歸模型分析發現合并糖尿病和透始血紅蛋白是影響患者生存質量的主要因素。結論維持性血液透析能延長高齡患者生存時間，改善生存狀態。

維持性血液透析;高齡患者;生存狀態;調查

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the current situation of the elderly patients with hemodialysis and understand complications and the reasons for death.MethodsA total of 52 elderly patients with hemodialysis were selected.The survival quality was measured by SF-36,and the anemia indexes,nutritional indexes and inflammation indexes were measured.The vascular access,complications and death rate were discussed.ResultsThere were 23 patients with anemia,45 patients with malnutrition,and 38 patients with inflammation.14 patients chose intravascular fistula,26 patients chose Cuff catheter,3 patients chose temporary hemodialysis catheter and 9 patients chose Cuff catheter because of failure with intravascular fistula.17 patients dead and the main reasons were lung infection and stoke.The SF-36 score was (85.4±16.5).According to Cox regression analysis,diabetes and hemoglobin were the main factors for the life quality of patients.ConclusionMaintenance hemodialysis can improve the survival time and quality of life in elderly patients with hemodialysis.

KEYWORDS:maintenance hemodialysis;elderly patients;survival situation;investigation

據相關統計[1]發現，中國腎病發病率已達10.8%,而其知曉率僅為12.5%。血液透析能有效緩解尿毒癥癥狀，且其近期死亡率較低，是腎病患者常用的治療手段。隨著血液透析技術的不斷發展和提高以及國內社會人口老齡化加速，目前高齡患者接受血液透析的比例逐年上升，在西方國家中老年患者接受血液透析的比例已經超過年輕人[2]。影響血液透析患者預后的因素很多，包括血液透析技術方面、患者家庭背景和自身的精神狀態以及患者本身的營養狀況和機體功能等，這些因素都導致了較低的生存率和生活質量。本研究對本院高齡血液透析患者生存情況和生存質量做單中心橫斷面分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年6月在本院接受維持性血液透析高齡患者52例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準:① 年齡≥80歲的慢性腎功能不全接受維持性血液透析患者;② 接受血液透析3個月以上。排除標準:急性腎功能不全或并發急性腎功能不全患者。52例患者中，男39例，女13例，平均年齡(84.0±3.9)歲;16例患者為糖尿病腎病,7例患者為慢性腎小球腎炎,15例患者為高血壓腎病,9例患者為原發性小動脈化腎病,1例患者為多囊腎,4例患者為梗阻性腎病。

1.2 方法

統計患者血管通路種類和并發癥情況;檢測患者貧血指標、營養指標和炎癥指標，包括血紅蛋白、血清鐵、血白蛋白、血清鐵蛋白、血沉;使用SF-36健康調查表[3]調查患者生存質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康;從接受透析開始隨訪至2015年7月，記錄患者生存時間。

1.3 統計學分析

采用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，影響患者生存質量因素分析方法采用Cox回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

23例(44.2%)患者血紅蛋白低于60 g/L,有一定的貧血傾向，有45例(86.5%)患者血白蛋白低于35 g/L，有輕微營養不良現象;38例(73.1%)患者出現輕微炎癥現象，血沉高于20 mm/h?；颊哓氀笜?、炎癥因子和營養指標分析顯示，血紅蛋白為(81.02±12.51) g/L,血清鐵為(7.18±3.16) μmol/L,鐵白蛋白為(33.74±5.84) g/L,血清鐵蛋白為(368.30±199.72) g/L,血沉為(61.78±23.74) mm/h。采用血管通路內瘺患者14例(27.2%),Cuff導管26例(50%),臨時血透導管3例(5.7%),先內瘺因功能障礙改Cuff導管9例(17.1%)?；颊呱钯|量調查共發放58份問卷，有效回收52份，有效回收率為89.7%,患者平均生活質量評分(SF-36健康調查簡表)為(85.4±16.5)分。主要透析并發癥有腎性貧血23例、腎性高血壓19例、鈣磷代謝紊亂20例和高PTH血癥8例。52例被調查的患者中，死亡患者17例(32.7%),死亡時患者平均透齡為(14.8±10.5)月。透析不足1年死亡患者8例，其中4例(50%)患者死于肺部感染,2例(25%)患者死于腦梗死,1例(12.5%)患者死于Cuff導管感染,1例(12.5%)患者死于消化道出血。

經單因素Cox分析發現透始年齡、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、透始血肌酐、透始血紅蛋白、透析次數和鈣磷乘積都會對患者生存質量有一定影響。再將上述因素使用Cox回歸模型多因素分析，發現合并糖尿病和透始血紅蛋白是影響患者生存質量的主要因素，見表1、2。

表1 患者生存質量單因素分析

表2 患者生存質量多因素分析

3 討 論

高齡人群機體功能在逐漸退化，許多疾病發病率會比年輕人高，如心腦血管疾病、糖尿病等，這些都會間接或直接影響患者腎功能。相關研究[4]表明，80歲以上人群腎臟體積會有所下降，大約18.1%,而腎小球也會出現一定的硬化現象，腎小球濾過率也有明顯的下降。相關資料[5]顯示，高齡腎病患者多有自身機體退化和并發性腎病，本研究中糖尿病腎病和高血壓腎病最多，其次是原發性腎病、腎小球腎炎、梗阻性腎病和多囊腎，而糖尿病腎病和高血壓腎病常常對患者心血管系統負擔較大，因此患者透析耐受性也較差，并發其他病癥，如心血管疾病患者較多。

高齡透析患者發生并發癥比例較高，由于其機體功能退化，對外界的有害因素的防御能力明顯降低，貧血是最為常見的并發癥。另有學者[6]稱高齡透析患者肺部感染、血管通路障礙、心腦血管并發癥、抑郁、臥床/輪椅的比例高于其他年齡段患者，不少高齡患者同時合并多種并發癥，導致其臨床治療更為復雜，住院率和死亡率較非高齡患者高。本研究中并發貧血患者為23例(44.4%),其次鈣磷代謝出現紊亂患者20例(38.4%),還有7例(13.6%)患者因為臥床或體弱長期住院,7例(13.6%)患者因并發癥多數時間在住院,2例(3.8%)患者透析超過1年的患者從未住院，余患者平均2年住院3次，住院原因主要為感染、消化道出血、血管通路障礙和腦血管意外，每次住院時間5～51 d。透析并發的貧血會導致患者血流加快，加重心臟負擔，形成心肌肥厚和室腔擴大，嚴重時可危害心血管，而在透析過程中容易出現失調和內分泌紊亂，而腎病患者本身就會出現電解質紊亂現象，在維持性透析患者中鈣磷代謝出現紊亂是常見的并發癥，常常還會導致患者骨病變[7-8]。

高齡患者維持性透析患者1年生存率為83.1%,而2年生存率僅為68.3%[9],本研究中生存率為84.6%,平均死亡時間是(14.8±10.5)月，導致死亡原因主要是肺部感染、Cuff導管感染、消化道出血、腦梗死。本研究中肺部感染是第一致死原因，這也跟患者在透析過程中出現的營養不良和免疫力低下相關。血液透析患者是膿毒血癥的高發人群，感染會進一步損害患者機體功能，誘發其他并發癥，導致死亡[10]。腦梗死也是致死的主要原因之一，心腦血管疾病也是維持性透析患者常見并發至之一,80%～90%慢性腎病終末期患者會出現高血壓，特別是糖尿病腎病和腎小動脈硬化患者。高齡患者在透析過程中容易出現血中毒、腦動脈硬化和腦血管自主神經調節障礙等[11-12],透析過程出現的血壓忽高忽低極易導致患者血小板功能異常和凝血功能紊亂。其次Cuff導管感染和消化道出血也是致死原因，應注意觀察患者的大便情況，黑大便應及時送檢和治療，必要時采用無肝素透析，一旦患者有咯痰和呼吸困難，應及時住院檢查和治療。

對于維持性透析患者來說，血管通路是其生命線，本研究中26例(50%)選擇Cuff導管,9例(17.1%)患者因功能障礙改為Cuff導管;14例(27.2%)患者選擇內瘺。內瘺是較好的血管通路，有研究[12]表明，內瘺感染率顯著低于導管，且透析充分性好，是維持性透析患者首選血管通路，但由于高齡患者其本身機體功能的衰退，多數不能接受內瘺。Cuff導管能為不能使用動靜脈內瘺患者提供有效的血管通路，是高齡患者主要的血管通路，但Cuff導管容易引起血栓、出血和感染等癥狀。本研究中就有1例患者死于Cuff導管感染。在實際操作中應注意Cuff導管護理，加強無菌觀念，注意觀察導管口周圍皮膚有無紅腫和滲血滲液，及時預防患者感染。

相關報道[14-15]指出，影響高齡患者生存質量的因素有多方面，合并糖尿病、貧血、透析次數、年齡等。本研究經多因素模型分析發現，合并糖尿病和貧血是主要的影響患者生存質量的因素。長期貧血會導致患者認知能力下降，免疫應答障礙進而影響患者生存質量和康復，據相關報道[16-17]顯示，血紅蛋白較低患者死亡率明顯高于血紅蛋白水平較高患者。合并糖尿病可能會導致患者主動脈脈沖速度升高從而增加患者心血管死亡率降低其生存質量，有學者[18]提出合并糖尿病能明顯增加患者出現心力衰竭的概率。另外在Cox單因素分析中發現年齡、透析次數、鈣磷乘積等也能影響患者生存質量。相關資料[19-20]顯示，透始年齡每增加1歲其死亡風險增加14%，而鈣磷乘積小于40的患者死亡率高于鈣磷乘積大于40患者。每周透析3次能有效提高高齡患者生存質量。維持性透析高齡患者并發癥主要并發癥是貧血和鈣磷代謝紊亂;生存率不高，主要的致死原因是肺部感染和腦梗死;合并糖尿病和貧血是影響患者生存質量的主要因素;血液透析治療能延長患者生存時間。

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Survivalsituationanalysisofelderlypatientswithhemodialysis

YUANYuan,YUANHuaihong,ZHOULi

(HemodialysisCenterinDepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan,610000)

R 459.5

A

1672-2353(2017)17-089-03

10.7619/jcmp.201717026

2017-03-27

四川省衛生廳科研課題(1003462)

周莉