認知功能障礙診療有望步入網絡體系化時代

肇暉

2017年6月底，上海市科學技術委員會正式發布了《上海市2017年度“科技創新行動計劃”臨床醫學領域項目指南》，其中列出的項目征集范圍中，“早期認知功能障礙分級診療的多中心臨床研究”位居首位。該研究項目希望通過三級防治體系，開展跨區大樣本人群隊列研究，尋找更多早期認知功能障礙的危險因素，建立系統的篩查評估體系，并且將開展早期認知功能障礙患者人群血管性、代謝性等危險因素干預、治療和康復方案研究，形成綜合診治規范，并通過分級診療體系進行推廣應用。希望通過3年時間，在全市范圍內建立和完善認知功能障礙分級診療體系，制定早期認知功能障礙的分級診治指南，從而有效延緩疾病進展。建立起認知功能障礙的分級診療體系，這是上海在全國的一項創舉，也是像劉學源教授這樣的專家們多年以來的夙愿。

常被忽略的健康“殺手”

認知功能障礙，俗稱“癡呆”，是老年人群的常見病、多發病。當包括記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等方面的認知功能損害達到一定程度時，個體的日常或社會能力會受到影響。近年來，中國認知功能障礙患者日益增多，疾病的影響日趨嚴峻。據報道， 2015年中國有950萬認知功能障礙患者，中國60歲以上的認知功能障礙患病率為6. 61%。而在全球每3秒鐘就新增1例認知功能障礙患者。

然而認知功能障礙患者的漏診率高達30%。導致這一現象的原因是多方面的：首先是目標人群的回避態度。老年性癡呆患者為老年人，主要的健康教育目標人群也是他們。但由于傳統觀念根深蒂固的影響，老年人中的相當一部分人諱疾忌醫。經常有老人提出“不愿聽人說我們老年癡呆，因為認為隨著年齡增長健忘是正常現象”，“看病看看精神科就感到沒有面子，不愿意去看病”等等。這些觀念無疑不利于對目標人群普及正確、科學的健康知識。其次，通常認知功能障礙隱襲起病，進行性加重，目前尚無特效療法，預后不良，因此預防更加重要。而老年人一般都習慣于重治療輕預防、習慣于吃藥才算治病，常常覺得早期去進行認知功能障礙的篩查防治似乎沒有就診的意義。

通常認知功能障礙呈持續進行性發展，包括兩個階段：認知功能障礙前階段和認知功能障礙階段。認知功能障礙前階段也就是早期認知功能障礙，患者的日常基本生活能力尚可。當患者認知障礙達到認知功能障礙階段時，日常基本生活能力受損，又進一步分為輕度認知功能障礙、中度認知功能障礙和重度認知功能障礙，重度認知功能障礙患者最終往往因肺部或尿路感染、壓瘡、全身性衰竭等死于并發癥。而60歲以上老年人，除了有家族遺傳易感性以外，不良生活方式如吸煙、酗酒等，以及教育程度低或是少用腦的人也是認知功能障礙的危險因素。此外，疾病因素還有高膽固醇血癥、高血壓、動脈硬化、冠心病、肥胖、糖尿病等。

劉學源教授認為，認知功能障礙的防治是始于控制危險因素的一級預防，終于疾病末期并發癥護理、治療的長期斗爭。但是，由于現有醫療服務體系布局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的認知功能障礙患者其預防、診斷、治療、康復及護理的需求。因此，建立一個更完善的認知功能障礙診治的醫療體系成為迫在眉睫的關鍵問題。

體系化的診療網絡

黨的十七大將“人人享有基本醫療衛生服務”作為新時期衛生工作改革與發展的目標，圍繞“保基本、強基層、建機制”原則，著力解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。其中，建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

施行分級診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，確保病人得到適宜治療。

隨著政府對社區衛生服務的大力扶持，高血壓、糖尿病等慢性病均納入了慢病防治管理，逐步走向規范化。認知功能障礙，作為一類具有可控危險因素的慢性病，也應納入慢病管理工作。認知功能障礙的慢病管理包括疾病的健康宣教、早期篩查以及隨訪等。

劉學源教授建議，65歲以上的老年人應在每年健康體檢中加入“記憶力專項體檢”，以便及早發現老年癡呆，得到最佳治療。因此，在社區對65歲以上人群開展免費認知功能障礙篩查，進行認知功能量表的評估，有助于確保認知功能障礙患者的早期診斷。而早期診斷對于控制認知功能障礙具有重大意義，這是因為到目前還未發現治療此病的有效方法，到了中、晚期患者的認知功能則是不可逆的。因此在認知功能障礙早期，應及時給予干預治療，開展適合老年人的體育運動、鼓勵老年人多參與社交活動，通過工作和娛樂讓老年人適當用腦，加強中樞神經系統功能，從而延緩疾病發展進程，提高老年人生存質量。

對社區老年患者進行健康宣教以及早期篩查、早期干預，這就要求我們基層醫療衛生人員對認知功能障礙可控可防的危險因素具有足夠的診療知識，提升早期篩查的意識以及懂得輕度認知功能障礙的篩查標準。因此，加強基層醫療衛生人才的建設、提高基層醫療衛生服務能力是認知功能障礙分級診療的重中之重。可以通過“請進來、走出去”的方法，將大醫院專家請進社區，結成衛生幫扶對象，并長期化。還可以將基層衛生人員送到大醫院進修、培訓，進行短期強化，加大基層醫療人才的培養和引進，使基層醫療衛生人員掌握高血壓、糖尿病、高血脂等認知功能障礙危險因素的規范化管理，掌握認知功能障礙量表的使用、認知功能障礙診斷的標準、認知功能障礙治療的原則等，不斷提高基層醫療機構醫生對認知功能障礙的診療水平和服務能力，增強老百姓對基層醫療機構醫療水平的信心，小病、大病都愿首先到基層醫院就診。

在我國，老年性認知功能障礙患者幾乎90%以上是家庭護理為主，男性患者87%以上的家庭照料都是妻子來完成的，女性患者50%的家庭照料是由配偶完成的，另一半是由子女完成的。只有很少一部分患者是由各種養老機構或者醫療機構進行照料。因此，亟需提升基層醫療衛生機構醫療康復、護理服務能力，培訓專業康復、護理人員，做到家庭醫生為核心，護理及康復結合，從而為覆蓋區域內的認知功能障礙患者提供科學、合理、連續的康復鍛煉手段及護理服務，充分發揮基層醫療人員在認知功能障礙患者長期康復、護理中的作用。

分級診療的雙向流動

分級診療的另一關鍵就是雙向轉診、上下聯動，實現“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的就醫格局。群眾可以在基層醫療機構享受到疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務，而上級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。因此，建立“上級醫院-基層醫療機構”雙向轉診、上下聯動工作機制，不僅可以為認知功能障礙患者提供方便、快捷的轉診治療綠色通道，做好社區認知功能障礙患者的監護、訪視和康復指導，為患者提供連續、完整的診療服務，還能釋放上級醫院醫療資源，部分緩解醫院就醫難、住院難。

認知功能障礙的預防、早期篩查以及長期護理、康復落實于基層醫療機構的同時，還可以通過全民健康保障信息化工程建設，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診等服務，建立“基層檢查、上級診斷”以及“上級制定方案、基層實施治療”的有效模式，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用，促進跨地域、跨機構就診信息共享。而當認知功能障礙患者符合上轉標準，例如：當患者在社區或者在家中維持治療效果差，認知障礙明顯加重、合并癥急性加重時，或者在治療過程中出現與藥物相關的毒副反應需要調整用藥時，或疑似認知功能障礙患者需要進一步明確診斷時等疑難危重的情況下，需要進一步轉至上級醫院診療。這時，上級醫院可對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，實現各級醫療機構之間的順暢轉診。認知功能障礙患者通常具有數年甚至十余年的病程，在如此長的診療過程中，推行電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，可以確保轉診信息暢通。

伴隨社會的老齡化，認知功能障礙正日益成為全球性公共衛生問題，中國面臨著日趨嚴峻的防治任務。通過分級診療扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，可以解決資源配置不均衡問題，探索合理配置資源的醫療衛生服務體制架構，基層醫療衛生機構可以與上級醫院等協同，為此類慢性病、老年病患者提供科學、適宜、連續、高效的診療服務，從而更有效地保障人民群眾健康。endprint