戰勝流感必需早診早治

近日，香港流感疫情引起關注。來自香港衛生署衛生防護中心的數據顯示，自今年5月5日至8月9日，香港共監測到489例成人嚴重流感病例，其中死亡人數達到348例，甚至超過了2003年的SARS。

人類對抗流感的歷史已達數百年，至今仍是人類面對的主要公共健康問題之一。7月28日，上海流感診療策略研討會召開，上海市（復旦大學附屬）公共衛生臨床中心黨委書記盧洪洲教授擔任會議主席，復旦大學附屬華山醫院傳染病科翁心華教授主持會議，上海市衛計委醫政處吳宏處長、中國疾控中心傳染病監測預警重點實驗室常務副主任余宏杰、上海市疾病預防控制中心副主任袁政安教授、上海市疾病預防控制中心傳染病防治所所長吳寰宇、復旦大學附屬華山醫院傳染病科原主任及復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所原副所長張永信教授、上海交通大學附屬兒童醫院呼吸科主任陸敏教授、復旦大學附屬兒科醫院感染傳染科主任醫師俞蕙、上海兒童醫學中心主任醫師王瑩、復旦大學附屬華山醫院感感染科副主任醫師盧清、復旦大學附屬華山醫院呼吸科副主任醫師王桂芳等來自政府管理機構和臨床的專家就上海流感的規范化診療策略展開深入研討，“早診斷、早用藥”是專家們對流感診療的一致共識。

1 “小感冒”引發的“大問題”

流行性感冒是一種常見的病毒性呼吸道感染，流感病毒因其具有迅速變異和跨物種傳播的能力，能引發周期性流行和全球大規模傳播，流感至今仍是人類難以預測的威脅。2006—2007年，中國暴發了H5N1禽流感疫情；2009年，中國再次暴發H1N1流感疫情，共有12.6萬人確診感染，776例患者死亡；2013年2月開始到2017年6月28日，中國已確診1 533例H7N9禽流感患者……孕婦、嬰幼兒、60歲及以上老年人、慢病患者及醫務人員是流感的高危人群。

除了病情發展迅速、傳播范圍廣泛之外，流感的診治給醫保和患者個人都帶來一定的經濟負擔。據吳寰宇所長透露，一項對上海地區老年人群流感疾病經濟成本負擔評估結果顯示，一次流感疾病支付的醫療費用平均達到1 767元，其中76%由醫保報銷支付。非住院治療的流感病例費用平均為381元，而需要住院治療的復雜病例所需醫療費用則高達8 737元；高危流感病例的醫療費用為5 863元，遠高于低危病例的1 034元。

袁政安教授坦言，病毒多變、癥狀不典型、抗病毒藥應用少、疫苗必須每年接種的現狀給流感的防治帶來“監測難、診斷難、早治難、維持難”的嚴峻挑戰。

2 抗病毒藥物使用觀念需更新

流感的確診需要病原學檢測結果，但現行的檢測手段存在不足，包括病原學確診的檢測耗時較長、許多醫療機構不具備檢測條件、快速檢測存在不確切性（假陽性）等，早期給予抗流感病毒治療才能獲得最佳療效，而在實際診療過程中，往往因為流感患者早期癥狀不明顯未及時給予抗流感病毒藥物，導致病情延誤，錯過治療顯效的良好時機。

目前，臨床上對于流感的病因治療藥物是神經氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。其中，奧司他韋療效顯著、不良反應小，是治療流感包括輕、中、重癥病例的首選藥物，已被批準用于成人和1歲及以上兒童的流感治療、成人和13歲及以上青少年的流感預防。早期奧司他韋治療可減輕癥狀與體征，縮短流行性感冒持續時間，改善預后并降低嚴重并發癥的發展。根據我國現行流感診斷和治療指南，奧司他韋被用作流感患者的基礎性一線抗病毒治療，為達到治療效果，應盡量爭取在癥狀發生后48 h內開始進行抗病毒治療，但即使超過48 h用藥仍可緩解病情。

針對流感診治，廣東省衛生廳和湖北省衛生廳早在2013年就已分別出臺關于“醫療機構神經氨酸酶抑制劑臨床用藥指引”的通知，文件中指出：“各級衛生行政部門和各級各類醫療機構，應明確神經氨酸酶抑制劑是治療各類流感的常規藥品，是常規抗流感藥物”、“對各種類型的流感及時給予神經氨酸酶抑制劑治療，可延緩發展至重癥病例，對符合用藥指征的患者，應及時予神經氨酸酶抑制劑治療，無須等待有關檢測結果”、“各級各類醫療機構要取消醫生開具神經氨酸抑制劑處方的限制”。

上海市衛計委醫政處吳宏處長表示，上海的醫療機構早就放開對奧司他韋的使用，多年前就不再將其作為儲備藥，是常備藥。但是許多醫務人員觀念錯誤也是導致未及時治療的原因。“抗病毒治療越早，病死率越低，這已經是大家的共識，奧司他韋不僅對H7N9、H5N1有效，對一般流感都起作用”，盧洪洲教授強調并呼吁，只要患者出現疑似流感癥狀，不必等檢測確診，臨床醫生就應給予患者奧司他韋等神經氨酸酶抑制劑治療。

3 建議與對策

歷史上曾經發生過霍亂、鼠疫、黑死病、天花的大流行，但只有流感能夠引發周期性大流行，也只有流感疫苗需要每年接種，流感的嚴重性和危害性毋庸置疑。臨床研究已經證實抗病毒藥物的兩個特定療效：緩解癥狀、緩解病程、降低RNA病毒的載量；即使已超過48 h用藥，抗病毒藥物仍可以降低嚴重合并癥的發生概率。

與會專家建議：首先，對于流感的診療策略可分為兩個層面，在防控層面，疾病預防控制中心從衛生監控的角度，強化監測網絡，擴大檢測范圍；在治療層面，臨床上應擴大快速診斷試劑的使用，當患者是流感高危人群而快診試劑顯示陰性的情況下，無須等待進一步檢測結果，應盡快使用抗病毒藥物，這是臨床醫生需要轉變的一個診療習慣。另外，在流感流行季節來臨前2～3周接種流感疫苗，是預防流感的最佳方法。最后，必須加強包括社區醫生在內的臨床醫師的流感防治規范化培訓，從基層醫療機構層面防止流感的流行。

（徐蘊彥）endprint