腹腔鏡肝癌切除術效果及其對患者血清VEGF、FGF水平和免疫功能的影響

王良義，林尤冠

(瓊海市中醫院，海南瓊海571400)

·臨床研究·

腹腔鏡肝癌切除術效果及其對患者血清VEGF、FGF水平和免疫功能的影響

王良義，林尤冠

(瓊海市中醫院，海南瓊海571400)

目的觀察腹腔鏡肝癌切除術的效果，及其對患者血清惡性生物學指標、免疫功能的影響。方法選取97例肝細胞癌患者，行開腹肝癌切除術52例(開腹組)、腹腔鏡肝癌切除術45例(腹腔鏡組)，記錄兩組圍手術期相關指標，術前及術后第3天取血檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清血管內皮生長因子(VEGF)、酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)。結果腹腔鏡組手術出血量、切口長度、術后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組(P均<0.05)，兩組手術時間、肝門阻斷時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。術前兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平差異無統計學意義(P均>0.05)；術后第3天，腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平高于開腹組(P均<0.05)，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組(P均<0.05)。腹腔鏡組術后并發癥發生率17.78%，低于開腹組的32.69%(P<0.05)。結論腹腔鏡肝癌切除術治療肝細胞癌手術效果可靠，對患者免疫學指標影響較小，可顯著降低血清惡性生物學指標，且并發癥較少。

肝細胞癌；腹腔鏡；肝癌切除術；血管內皮生長因子；成纖維細胞生長因子；細胞免疫

肝癌是一種較常見的惡性腫瘤，具有發病率高和病死率高的特點[1，2]。研究發現，血管內皮生長因子(VEGF)、酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)在腫瘤的發生發展中起重要作用。目前，臨床多采用外科手術切除治療肝癌[3]，但傳統的手術切除方式為開腹手術，創傷較大，出血較多，患者術后恢復較慢，且各種并發癥發生率較高，不利于患者的預后[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下肝癌切除術開始用于肝癌的治療，但治療效果及對患者免疫功能的影響卻仍有爭議[5]。為此，我們對比分析了開腹手術和腹腔鏡手術的療效及術后患者的免疫功能和惡性生物學指標(VEGF、aFGF、bFGF)，為腹腔鏡下肝癌切除術的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合人民衛生出版社《外科學》中肝細胞癌的診斷標準；②原發性肝癌，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③術前未接受過放化療；④患者的病歷資料、隨訪資料完整。選取2014年1月～2016年8月瓊海市中醫院肝膽外科收治的97例肝細胞癌患者，根據手術方式分為開腹組52例、腹腔鏡組45例。腹腔鏡組中男28例、女17例，年齡(56.1±12.4)歲，腫瘤直徑(4.5±1.4)cm，肝功能Child-Pugh分級A級35例、B級10例，外周血甲胎蛋白(AFP)>400 μg/L 26例，TNM分期Ⅰ期29例、Ⅱ期16例。開腹組中男33例、女19例，年齡(55.2±11.4)歲，腫瘤直徑(4.7±1.6)cm，肝功能Child-Pugh分級A級38例、B級14例， AFP>400 μg/L 31例，TNM分期Ⅰ期30例、Ⅱ期22例。兩組基線資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術方法 腹腔鏡組全身麻醉后氣管插管，采取頭高腳低位；建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～16 mmHg；腹腔鏡以四孔法入腹，先觀察全腹，判斷是否存在粘連，并注意觀察腫瘤所在的部位及大小，隨后分離肝周圍韌帶以充分暴露肝臟，離斷膽管和血管后利用超聲刀切除病變組織，切緣距腫瘤2 cm 以上，止血后常規留置腹腔引流管。開腹組全身麻醉后氣管插管，采用肋緣下切口，行常規肝癌根治術。兩組術后均常規抗感染、抑酸和保肝治療。

1.3 手術情況及并發癥觀察 記錄兩組手術時間、手術出血量、手術切口長度、肝門阻斷時間、術后禁食時間、下床活動時間、住院時間，觀察術后并發癥發生情況。

1.4 血清惡性生物學指標及免疫功能檢測 分別于術前、術后第3天取空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取上清液，利用酶標儀(德國拜發儀器公司，型號為880)采用酶聯免疫吸附法測定血清VEGF、aFGF、bFGF，各檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。采用流式細胞儀檢測血清中CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平，具體檢測步驟嚴格按照說明書進行操作。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 腹腔鏡組手術出血量、切口長度、術后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組(P均<0.05)，兩組手術時間、肝門阻斷時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

注：與開腹組比較，*P<0.01。

2.2 兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平比較 術前兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平差異無統計學意義(P均>0.05)；術后第3天，腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平高于開腹組(P均<0.05)，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+ T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平比較

注：與開腹組比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術并發癥比較 腹腔鏡組術后并發肺部感染、膽漏各2例，尿路感染、切口感染各1例，其他2例，并發癥發生率17.78%；開腹組術后并發肺部感染、尿路感染各4例，切口感染2例，膽漏3例，其他4例，并發癥發生率32.69%；腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組(P<0.05)。

3 討論

肝細胞癌占所有肝癌的90%以上，其具體發病原因和確切的發病機制目前尚不完全清楚[6～9]。肝癌早期患者的癥狀并不明顯，多數患者在確診時已為中晚期[10]。目前，臨床上治療肝癌的主要方式有外科手術、放療、藥物治療等，其中早期實施手術切除是治療肝癌最基本、最有效的治療方法[11]。

腹腔鏡微創技術是一種新型的手術方式，具有創傷小、出血少、恢復快等特點，現已被廣泛用于外科手術當中，尤其在膽囊、脾臟、腎臟等切除手術已作為一線首選手術治療方案[12]。肝臟的解剖結構較為復雜，部分切除術的難度較大，導致肝臟腹腔鏡微創手術的發展一直較為緩慢，但也有部分醫生采用了腹腔鏡肝部分切除術治療肝細胞癌患者，并取得了較好的臨床療效[13]。為此，本研究對肝細胞癌患者分別行傳統開腹手術和腹腔鏡微創傷手術，對兩者的療效及其對患者術后免疫功能和惡性生物學指標的影響進行了分析比較。

腹腔鏡手術是利用腹腔鏡及其相關器械進行手術，一般采用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上；醫生可通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像對患者的病情進行分析判斷，并運用特殊的腹腔鏡器械進行手術[14]。腹腔鏡手術多采用2～4孔操作法，腹壁戳孔較小，一般為3～10 mm，不但減輕患者的痛楚，還可縮短患者的恢復期。本研究發現，腹腔鏡組手術出血量、手術切口長度、術后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組，且兩組手術時間和肝門阻斷時間比較差異無統計學意義，提示腹腔鏡下行肝癌切除術并不會增加手術時間，且創傷小、出血少，患者的恢復時間明顯縮短，其恢復效果更好。

研究[15]表明，肝癌患者術后復發與其免疫功能狀態有關，而手術創傷可影響患者的免疫功能。VEGF又稱血管通透因子，是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，可在體內誘導血管新生，進而促進腫瘤血管生成；而FGF可促進內皮細胞的游走和平滑肌細胞的增殖，進而促進新血管形成，其也被認為是病灶形成促進因子。本研究發現，術后第3天腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平均高于開腹組，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組。這提示腹腔鏡手術對患者免疫功能影響較小，并能顯著降低血清惡性生物學指標。其原因可能是腹腔鏡手術的切口較小，創傷較開腹手術更小，機體的應激反應更小，免疫抑制也較輕，這更有利于患者術后的恢復。進一步觀察發現，腹腔鏡組患者手術并發癥率低于開腹組，尤其是感染的概率明顯降低，與腹腔鏡手術的創傷小、出血少有很大關系。

綜上所述，腹腔鏡肝癌切除術治療肝細胞癌手術效果可靠，對患者免疫學指標影響較小,可顯著降低血清惡性生物學指標，同時并發癥較少。但本研究樣本較小，對于腹腔鏡手術治療肝細胞癌患者的療效仍需進一步研究。

[1] Kudo M, Izumi N, Ichida T, et al. Report of the 19th follow-up survey of primary liver cancer in Japan[J]. Hepatol Res, 2016,37(9):676-691.

[2] Yoshimoto S, Loo TM, Atarashi K, et al. Obesity-induced gut microbial metabolite promotes liver cancer through senescence secretome[J]. Nature, 2014,499(7456):97-101.

[3] 王文歡,曹建彪.脫-γ-羧基凝血酶原與原發性肝細胞癌的研究進展[J].北京醫學,2015，37(1):44-46.

[4] 康迎新,王琛,李徐生,等.腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝癌的對比研究[J].中國微創外科雜志,2014,14(8):698-700.

[5] 樊嘉,王曉穎.腹腔鏡肝切除術治療肝癌的關鍵技術與實踐[J].中華普外科手術學雜志,2014,8(1):12-15.

[6] Tanaka K, Tsuji I, Tamakoshi A, et al. Diabetes mellitus and liver cancer risk: an evaluation based on a systematic review of epidemiologic evidence among the Japanese population[J]. Jpn J Clin Oncol, 2014,44(10):986-999.

[7] Yau T, Tang VY, Yao TJ, et al. Development of Hong Kong liver cancer staging system with treatment stratification for patients with hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2014,146(7):1691-1700.

[8] 周元,徐愛兵,邵冰峰,等.混合型肝細胞肝癌-膽管細胞癌的手術治療及影響預后的因素[J]. 江蘇醫藥,2015,41(13):1517-1519.

[9] 徐菁,張翠明,喬愛秀,等.混合型肝癌伴干細胞特征(細膽管癌型)26例臨床病理學觀察[J].中華病理學雜志,2016,45(3):175-179.

[10] 白娜.疼痛護理在晚期肝癌患者中的應用及VAS評價[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(10):160-161.

[11] 楊梅健,趙建國.調強放療治療原發性肝癌合并脾功能亢進1例[J].山西醫科大學學報,2016,47(10):950-952.

[12] 王曉龍,宿華威,趙志慧,等.腹腔鏡胃癌根治術的研究進展[J].現代生物醫學進展,2015,15(10):1947-1949.

[13] 朱懋光,方兆山,孫興,等.3 D腹腔鏡與2 D腹腔鏡肝切除術的對比研究[J].中國臨床解剖學雜志,2016,34(1):96-99.

[14] 朱培培,金小云,徐志梅.腹腔鏡手術自動穿刺器的設計與應用[J].中華現代護理雜志,2015,21(28):3457-3458.

[15] 齊瑞兆,李志偉,張培瑞,等.原發性肝癌患者術后兩種營養支持的療效對比及對免疫功能的影響研究[J].現代生物醫學進展,2014,14(5):888-891.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.010

R735.7

B

1002-266X(2017)34-0033-03

2017-02-22)

海南省衛生廳醫學普通科研立項課題(瓊衛2012PT-106)。