腔鏡下與開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)的臨床效果比較

馮志剛,楊雨民

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000)

腔鏡下與開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)的臨床效果比較

馮志剛,楊雨民

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000)

目的對(duì)比觀(guān)察腔鏡下與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的臨床療效。方法將80例甲狀腺疾病患者隨機(jī)分為兩組各40例，觀(guān)察組行腔鏡下甲狀腺手術(shù)，對(duì)照組行開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)，觀(guān)察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組住院時(shí)間、拔管時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、引流總量、術(shù)后VAS減少(P均<0.05)；觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下各1例，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)出血2例、窒息3例、喉返神經(jīng)損傷2例、甲狀旁腺功能低下1例；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)比較，腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療能取得較好臨床療效，且手術(shù)損傷小、術(shù)后痛疼減輕、并發(fā)癥少。

甲狀腺疾病；原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；甲狀腺良性腫瘤；腔鏡下手術(shù)；開(kāi)放性手術(shù)

隨著人們生活水平的提升，患者對(duì)外科手術(shù)的期待也在提高。傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)不僅創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛明顯，且頸部切口會(huì)極大地降低美觀(guān)度[1,2]。隨著腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，腔鏡手術(shù)被逐漸地運(yùn)用于臨床各科[3，4]。2013年6月～2015年6月，我們對(duì)比觀(guān)察了腔鏡下與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[5,6]：①Ⅱ度腫大以?xún)?nèi)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，以及單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等甲狀腺良性腫瘤；②術(shù)前B超檢查，甲狀腺兩側(cè)的結(jié)節(jié)不超過(guò)3枚或同側(cè)或峽部的多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑≤4 cm；③腫瘤界限清楚，具有一定活動(dòng)度，既往無(wú)頸部手術(shù)或放療史，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；④患者和家屬簽署知情同意書(shū)。收集內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院收治的患者共80例，男女各40例，年齡19～54歲；術(shù)前病理診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39例，甲狀腺腺瘤24例。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各40例，其基線(xiàn)資料具有可比性；本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉后開(kāi)始手術(shù)。在頸前胸骨柄上一橫指做5～10 cm橫切口，逐層切開(kāi)，頸闊肌深部分離皮瓣；切開(kāi)頸白線(xiàn)，拉開(kāi)頸前肌顯露甲狀腺；根據(jù)病變情況行甲狀腺部分切除、雙側(cè)次全切除或單側(cè)腺葉切除，行腺葉切除時(shí)常規(guī)顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。術(shù)畢逐層縫合切口，切口下刺口留置引流管。觀(guān)察組行腔鏡下甲狀腺手術(shù)：患者氣管插管后行全身麻醉，取仰臥頭高足低位，兩腿分開(kāi)，主刀醫(yī)師立于兩腿之間進(jìn)行操作。手術(shù)經(jīng)乳暈入路，右側(cè)乳暈3點(diǎn)處直徑10 mm置觀(guān)察孔，右乳暈11點(diǎn)處及左乳暈12點(diǎn)處直徑5 mm置操作孔；注入膨脹液后，先利用皮下擴(kuò)張器在胸壁擴(kuò)張隧道；置入鏡鞘后注入CO2，壓力范圍5～6 mmHg。置入操作鞘，用超聲刀分離足夠間隙。切開(kāi)頸白線(xiàn)，使用腔鏡專(zhuān)用甲狀腺拉鉤牽開(kāi)頸前肌群，手術(shù)方式及范圍同開(kāi)放手術(shù)，使用超聲刀離斷血管及腺體。術(shù)畢經(jīng)觀(guān)察孔取出標(biāo)本，檢查后縫合白線(xiàn)，經(jīng)左側(cè)乳暈切口引出多孔引流管。皮下隧道于術(shù)后用砂袋壓6～12 h，引流量<5 mL時(shí)即可取出引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)[7,8]記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流總量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間等，術(shù)后參考可視化視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況[9,10]，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流總量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流總量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)切口滲血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下各1例，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口滲血2例、窒息3例、喉返神經(jīng)損傷2例、甲狀旁腺功能低下1例；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺疾病每年的增加比例大約在0.3%。甲狀腺腫瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床中較常見(jiàn)的甲狀腺疾病類(lèi)型，且大部分是良性病變，因此臨床治療主要采取手術(shù)切除病灶[11,12]。甲狀腺病變多發(fā)生于青壯年，且女性居多。在傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)下，病灶可以得到較徹底地切除，療效較好；但是，該方式的缺點(diǎn)主要有創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，這些都會(huì)給患者帶來(lái)額外的痛苦[13]。另外，術(shù)后患者頸部切口較大而且暴露，而切口疤痕勢(shì)必會(huì)有損美觀(guān)，對(duì)年輕女性患者造成一定心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響到其正常的社交活動(dòng)。因此，是否存在這樣的手術(shù)方式，它既可以取得良好手術(shù)效果又在最大程度上維持美觀(guān)，極大地減輕患者的生理和心理雙重痛苦，這成為了臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)之一[14]。

作為近十幾年發(fā)展起來(lái)的一種新型手術(shù)方式，腔鏡甲狀腺手術(shù)以腔鏡外科手術(shù)為基礎(chǔ)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它可以改變傳統(tǒng)手術(shù)中的切口部位，因此掀起外科手術(shù)史上的一次技術(shù)革命。當(dāng)前，在治療甲狀腺時(shí)，腔鏡下切除術(shù)有經(jīng)乳暈、胸乳、腋窩、經(jīng)口等多種入路，其中經(jīng)乳暈及經(jīng)胸乳使用最廣泛。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)鮮明，不僅適應(yīng)證廣泛，而且手術(shù)切口在胸部，具有部位隱蔽、瘢痕小、無(wú)礙美觀(guān)的優(yōu)點(diǎn)。得益于腔鏡的放大效果，神經(jīng)血管及其他各種解剖關(guān)系更加容易辨認(rèn)；超聲刀控制出血作用明顯，使視野清晰；若動(dòng)作技巧熟練且認(rèn)真，則很少出現(xiàn)神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切、出血和氣管損傷等并發(fā)癥[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組住院時(shí)間、拔管時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、引流總量減少；雖然觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，采用腔鏡下甲狀腺切除能更好地減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的不良影響。另外，觀(guān)察組術(shù)后VAS明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)患者采用腔鏡下的手術(shù)方式能更好地減輕患者術(shù)后痛疼。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明腔鏡下甲狀腺切除術(shù)安全性更高。所以，采用腔鏡下甲狀腺切除的手術(shù)方式不僅出血量較少，術(shù)后的疼痛程度也較輕，由此患者的生理痛苦得到了緩解甚至消除，且住院時(shí)間明顯縮短。因此，我們認(rèn)為，與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)比較，腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病可取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果，并具有手術(shù)損傷小、術(shù)后痛疼減輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.029

R653

B

1002-266X(2017)34-0086-02

2017-05-23)

楊雨民(E-mail: 52dodo25@163.com)