急性創(chuàng)傷性凝血病不同預(yù)后患者外周血APC、vWF、D-D水平變化及意義

田勇，卜瑞紅，解彥格，袁會(huì)玲，王雪敏，陳娟，靳杰，劉杰，楊洪霞

(石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050000)

急性創(chuàng)傷性凝血病不同預(yù)后患者外周血APC、vWF、D-D水平變化及意義

田勇，卜瑞紅，解彥格，袁會(huì)玲，王雪敏，陳娟，靳杰，劉杰，楊洪霞

(石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050000)

目的觀察急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)不同預(yù)后患者外周血活化蛋白C(APC)、血管性假血友病因子(vWF)、D二聚體(D-D)水平變化，并探討其臨床意義。方法選取ATC患者119例，根據(jù)患者預(yù)后不同分為存活組89例、死亡組30例；取兩組入院24 h內(nèi)外周血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清APC，采用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)血漿vWF、D-D；收集患者資料，采用Logistic回歸分析ATC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果存活組入院24 h血清APC為(3.15±1.22)ng/mL、血漿vWF為178.9%±36.3%、血漿D-D為(186.4±39.0)ng/mL ；死亡組血清APC為(3.98±1.40)ng/mL、血漿vWF為228.4%±48.7%、血漿D-D為(214.9±32.8)ng/mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，外周血APC(OR=1.492，95%CI1.313～4.604，P=0.045)、vWF(OR=1.387，95%CI1.195～3.851，P=0.035)、D-D(OR=1.525，95%CI1.264～5.175，P=0.043)水平升高是ATC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論ATC不良預(yù)后患者外周血APC、vWF、D-D水平顯著升高，檢測(cè)三者水平有利于ATC患者的預(yù)后判斷。

急性創(chuàng)傷性凝血病；活化蛋白C；血管性假血友病因子；D二聚體

急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)是臨床上較常見的外傷性疾病，在車禍、斗毆等強(qiáng)力外傷的作用下，機(jī)體應(yīng)激功能障礙，從而引起凝血功能、纖維蛋白溶解系統(tǒng)及抗纖溶系統(tǒng)的紊亂，加劇了凝血功能異常導(dǎo)致的出血性疾病、休克等的發(fā)生[1, 2]。活化蛋白C(APC)、血管性假血友病因子(vWF)、D二聚體(D-D)可以通過(guò)影響內(nèi)源性凝血途徑的激活，導(dǎo)致下游凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅴ活化障礙，促進(jìn)微循環(huán)障礙，引起血栓性疾病的發(fā)生，增加患者的病死率[3, 4]。2012年1月～2016年8月，我們觀察了ATC不同預(yù)后患者外周血APC、vWF、D-D水平變化，旨在為ATC患者的預(yù)后評(píng)估提供可靠的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～69歲；②損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥16分；③受傷至入院時(shí)間≤24 h；④符合ATC的診斷標(biāo)準(zhǔn): 凝血酶原時(shí)間(PT)>18 s，或活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>60 s，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)>1.5；⑤納入對(duì)象的各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有重大疾病；②既往有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病；③近6個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥物；④既往有精神病史。選取石家莊市第三醫(yī)院同期收治的ATC患者119例，根據(jù)患者的預(yù)后分為存活組89例、死亡組30例。存活組男64例、女25例，年齡(45.8±13.9)歲；交通事故41例，高空跌落28例，其他原因20例；受傷部位位于頭部28例、胸部29例、腹部23例、四肢9例；并發(fā)休克38例、酸中毒19例、低體溫4例、多器官功能障礙綜合征(MODS)1例；入院24 h內(nèi)的急性生理功能與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)為(10.5±3.4)分，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為(11.0±1.6)分，ISS為(22.5±6.2)分；血小板計(jì)數(shù)(PLT)為(122.6±49.7)×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)為(20.1±1.7)s， APTT為(68.3±7.5)s，剩余堿(BE)為(5.9±2.2)mmol/L。死亡組男22例、女8例，年齡(43.2±15.0)歲；交通事故16例，高空跌落7例，其他原因7例；受傷部位位于頭部17例、胸部6例、腹部5例、四肢2例；并發(fā)休克21例、酸中毒17例、低體溫15例、MODS 23例；APACHE Ⅱ評(píng)分為(21.6±5.2)分， GCS為(6.9±1.4)分，ISS為(36.1±5.4)分； PLT為(70.5±23.4)×109/L， PT為(23.1±2.0)s， APTT為(74.1±10.2)s，BE為(13.2±4.5)mmol/L。兩組除性別、年齡、受傷原因、受傷部位無(wú)差別外，其余指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 外周血APC、vWF、D-D檢測(cè)方法 入院后24 h內(nèi)常規(guī)采集患者肘部靜脈血7 mL，加入抗凝劑2 mL，1 000 r/min離心5 min獲取血清，另外4 mL離心獲得血漿。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清APC，試劑盒購(gòu)自羅氏生物檢測(cè)應(yīng)用公司，配套試劑及儀器購(gòu)自南京伯斯金生物科技有限公司；采用全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)雅培i2000)以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿vWF、D-D，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自福建新大陸生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血APC、vWF、D-D水平比較 死亡組外周血APC、vWF、D-D水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組外周血APC、vWF、D-D水平比較

注：與死亡組比較，*P<0.01。

2.2 外周血APC、vWF、D-D水平與ATC患者預(yù)后的關(guān)系 Logistic回歸分析顯示，ATC患者APACHE Ⅱ評(píng)分、ISS、BE、APC、vWF、D-D、休克、酸中毒、低體溫、MODS增高是ATC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2。

表2 ATC患者不良預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討論

流行病學(xué)資料研究顯示，ATC發(fā)病率呈現(xiàn)出較高的發(fā)展態(tài)勢(shì)，特別是在具有基礎(chǔ)性合并癥、心肺功能代償障礙或既往阿司匹林用藥病史等的患者中，其發(fā)病率可較一般性外傷患者增加45%～55%[5]。一項(xiàng)匯集了119例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，ATC的病死率可達(dá)4.5%以上[6]。遠(yuǎn)期血栓性疾病如肺栓塞或者腦栓塞的發(fā)病率可接近15%左右[7,8]。ATC導(dǎo)致的機(jī)體凝血及抗凝功能紊亂，是促進(jìn)病情持續(xù)性進(jìn)展的核心因素[9, 10]。對(duì)于相關(guān)核心因素的研究，可為揭示ATC的發(fā)病機(jī)制、增加預(yù)后隨訪指標(biāo)或?yàn)槠渖飳W(xué)治療提供理論基礎(chǔ)。

APC結(jié)構(gòu)上包含了多個(gè)羧基末端結(jié)構(gòu)，在凝血活酶激活酶的磷酸化過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。APC上升可以在促進(jìn)凝血活酶過(guò)度活化的過(guò)程中，促進(jìn)血小板的富集，進(jìn)而增加血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)；vWF可通過(guò)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，加劇血小板及凝血因子Ⅵ的活化，誘導(dǎo)纖維蛋白的降解，從而導(dǎo)致繼發(fā)性凝血功能不足，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。D-D是評(píng)估纖維蛋白溶解亢進(jìn)的重要指標(biāo)，D-D下降提示患者的凝血及抗凝系統(tǒng)的平衡打破，凝血功能相對(duì)不足，而纖維蛋白溶解系統(tǒng)存在過(guò)度激活[11～13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組APACHE Ⅱ、ISS等評(píng)分均較高，病情較為嚴(yán)重，存在一定中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，PT、APTT等凝血功能指標(biāo)較高。相關(guān)凝血指標(biāo)的延長(zhǎng)提示患者的凝血功能相對(duì)不足，可能與患者早期凝血因子過(guò)度消耗，導(dǎo)致繼發(fā)性的凝血因子缺乏有關(guān)。同時(shí)，死亡組存在明顯的低體溫、酸中毒或者M(jìn)ODS等表現(xiàn)，呈現(xiàn)出明顯的致死性“三聯(lián)癥”表現(xiàn)。 而且，死亡組外周血APC、vWF、D-D水平上升，考慮與下列因素有關(guān)：①患者在外傷應(yīng)激下出現(xiàn)的消耗性低凝血狀態(tài)，促進(jìn)了肝臟對(duì)于相關(guān)凝血成分的輸出；②患者早期過(guò)度凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，分解代謝增強(qiáng)，D-D的表達(dá)增加。有學(xué)者在探討ATC患者病死率的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[14～18]，ATC中病死者血漿D-D及vWF水平可較預(yù)后正常者顯著上升，同時(shí)患者遠(yuǎn)期MODS發(fā)生率越高，病情進(jìn)展率越高，與本研究得到的結(jié)論相一致。本研究危險(xiǎn)因素分析也可發(fā)現(xiàn)，外周血APC、vWF、D-D水平上升是患者不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此我們認(rèn)為，ATC不良預(yù)后患者入院24 h外周血APC、vWF、D-D水平顯著升高，檢測(cè)三者水平有利于ATC患者的預(yù)后判斷。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.025

R459.7

B

1002-266X(2017)34-0075-03

2017-03-01)

河北省石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃立項(xiàng)(164629)。

楊洪霞(E-mail: 13803363169@139.com)