磷酸肌酸鈉預處理對老年胃癌手術患者循環功能及術后早期疲勞狀態、免疫功能的影響

張興梅，胡義鳳，曹慧茹，沈衛紅，王桂龍

(1南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院，江蘇無錫214002；2南京醫科大學附屬無錫市人民醫院)

磷酸肌酸鈉預處理對老年胃癌手術患者循環功能及術后早期疲勞狀態、免疫功能的影響

張興梅1，胡義鳳1，曹慧茹1，沈衛紅1，王桂龍2

(1南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院，江蘇無錫214002；2南京醫科大學附屬無錫市人民醫院)

目的探討磷酸肌酸鈉預處理對老年胃癌手術患者循環功能及術后早期疲勞狀態、機體免疫功能的影響。方法將80例行胃癌根治術老年患者隨機分為觀察組和對照組各40例，均給予相同的麻醉誘導、麻醉維持及手術方法。觀察組在麻醉誘導前給予磷酸肌酸鈉2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，術后第1～3天繼續滴注；對照組給予等容積0.9%氯化鈉注射液靜滴。對比分析兩組麻醉誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、開腹即刻(T3)、開腹后5 min(T4)患者心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)以及左心室舒張末期容積(LVEDV)，術后第1、2、3天疲勞指數，術前及術后第1、3天T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白。結果兩組T1、T2、T3、T4時CO、SV均較T0時降低，LVEDV升高，且T2、T4時變化最明顯(P均<0.05或0.01)；而對照組T2、T4時CO、SV低于觀察組，T4時LVEDV高于觀察組(P均<0.01)。兩組術后第1、2、3天疲勞指數評分均高于術前(P均<0.01)，并呈現先升高后降低趨勢，術后第2、3天觀察組疲勞指數評分低于對照組(P<0.05或0.01)。術后第1天兩組 CD3+、CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+均較術前降低，且對照組CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+低于觀察組(P均<0.01)；術后第3天兩組CD3+、CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+均較術后第1天升高，且觀察組CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+T淋巴細胞水平低于對照組(P均<0.05或0.01)。術后第1、3天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術前降低(P均<0.01)，且觀察組各指標略高于對照組(P均>0.05)，但術后第3天觀察組IgA水平高于對照組(P<0.05)。結論磷酸肌酸鈉預處理能改善老年胃癌患者術中循環功能，同時能在一定程度上減輕患者術后早期疲勞程度及免疫抑制狀態，從而促進其早期恢復。

磷酸肌酸鈉；胃癌手術；老年人；循環功能；疲勞狀態；免疫功能

老年患者各系統器官功能存在一定程度的退化，機體對麻醉及手術刺激的耐受能力差，加之多伴有高血壓、冠心病等原發病，常導致患者全麻術中出現循環功能的嚴重損害而影響手術安全及進程。疲勞綜合征(POFS)是大中型手術后的常見并發癥[1]，尤以老年患者為重，常對患者術后康復造成較大危害。POFS發生可能與手術創傷所導致的機體代謝功能紊亂、免疫平衡破壞有關[2]，可能會增加術后感染的風險，不利于術后康復。磷酸肌酸鈉在機體細胞能量代謝中發揮著重要作用，其在改善機體心功能、緩解惡性腫瘤化療后機體疲勞狀態方面均具有一定的效果[3，4]。2014年1月～2016年12月，我們觀察了磷酸肌酸鈉預處理對老年胃癌手術患者循環功能、術后早期疲勞指數以及機體免疫功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經胃鏡、CT、病理等檢查確診為胃癌，TNM分期Ⅱ、Ⅲ期；②符合胃癌根治術指征；③年齡≥60歲；④ASAⅠ～Ⅱ級患者。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全，嚴重高血壓、糖尿病、甲亢等慢性疾病以及自身免疫性疾病；②合并有其他重要臟器腫瘤；③有麻醉藥物過敏史、藥物濫用史，嗜酒；④近1個月內有激素、免疫抑制劑用藥史或接受放、化療；⑤有嚴重神經精神疾病及認知功能障礙。選擇同期無錫市第二人民醫院行胃癌根治術者80例，男46例、女34例，年齡(66.13±5.92)歲，體質量(60.42±10.76)kg，ASAⅠ級47例、Ⅱ級33例，TNM分期Ⅱ期44例、Ⅲ期36例。將患者隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及磷酸肌酸鈉應用方法 患者術前均禁食水8 h，入室后常規消毒、鋪巾、面罩吸氧、連接監護設備等，開放靜脈通路并輸注林格液8～10 mL/(kg·h)。依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg進行麻醉誘導，患者無意識后靜注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導后常規行氣管插管并連接Primus麻醉機行正壓通氣，調整呼吸機氧流量(FiO2)為1 L/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持：術中給予丙泊酚8～10 mg/(kg·h)靜脈泵入，持續靶控輸注舒芬太尼(效應室靶濃度0.15～0.20 ng/mL)，同時持續輸注羅庫溴銨0.15 mg/(kg·h)維持肌松。術中吸入純氧，維持PETCO2在30～35 cmH2O，腦電雙頻指數(BIS)在45～60。術中依據BIS、MAP、HR等變化隨時調整麻醉深度。術畢前40 min停用羅庫溴銨，并逐漸降低舒芬太尼濃度至術畢，同時停用所有麻醉藥物。靜注新斯的明、阿托品0.02 mg/kg后，拔氣管插管，吸純氧，靜注鹽酸托烷司瓊5 mg。待患者意識恢復、自主呼吸規律、生命體征平穩后，送回病房。觀察組在麻醉誘導前靜滴磷酸肌酸鈉2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，術后1～3 d繼續滴注，1次/d；對照組靜滴等容積0.9%氯化鈉注射液。

1.3 指標觀察 觀察并記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、開腹即刻(T3)、開腹后5 min(T4)患者循環功能指標，術前及術后第1、2、3 天疲勞指數，術前及術后第1、3天T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白。

1.3.1 循環功能 采用Philips IE33型彩色多普勒超聲顯像儀，配備X7-2T經食管超聲心動圖探頭。入室后麻醉前用4%利多卡因行喉部表面麻醉，經口置入食管超聲多普勒探頭，先插入至第3肋間水平，緩慢旋轉探頭至屏幕上出現最佳影像為止。頻率為2～7 MHz采集圖像，記錄心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)及左心室舒張末期容積(LVEDV)。

1.3.2 疲勞指數 根據國際通用的Christensen等[5]提出的術后疲勞指數評分表，評價患者術后早期疲勞程度，分值越高疲勞程度越重。

1.3.3 免疫功能 取患者外周靜脈血，應用FACS CantoⅡ流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群并計算CD4+/CD8+值，應用西門子 BNTMⅡ全自動蛋白分析儀檢測血清IgA、IgG、IgM。

2 結果

2.1 兩組術中各時間點循環功能比較 見表1。

2.2 兩組術前及術后早期疲勞程度比較 見表2。

表1 兩組術中各時間點循環功能指標變化比較

注：與同組T0時比較，aP<0.05，bP<0.01；與同時間點對照組比較，cP<0.05，dP<0.01。

表2 兩組術前及術后早期疲勞指數評分比較(分

注：與同組術前比較，aP<0.01；與同時間點對照組比較，bP<0.05，cP<0.01。

2.3 兩組術前及術后早期血清T淋巴細胞亞群比較 見表3。

表3 兩組術前及術后早期血清T淋巴細胞亞群比較

注：與同組術前比較，aP<0.05，bP<0.01；與同時間點對照組比較，cP<0.05，dP<0.01。

2.4 兩組術前及術后早期血清免疫球蛋白比較 見表4。

表4 兩組術前及術后早期血清免疫球蛋白比較

注：與同組術前比較，aP<0.01；與同時間點對照組比較，bP<0.05。

3 討論

全麻手術中麻醉誘導、氣管插管及手術等均對機體產生較強的刺激，導致機體產生較強烈的應激反應[6]，尤以循環功能的改變最為明顯。老年患者心血管代償能力差，且常伴有高血壓、冠心病等，決定了其循環功能在全麻手術中可能會受到更大程度的威脅[7]。因此，術中監測老年全麻手術患者循環功能，并采取有針對性的預防措施，對提高手術的安全性、促進手術的順利進行具有重要意義。

POFS是指大中型手術后患者出現的疲勞狀態，主要表現為肌肉無力、疼痛、注意力不集中、睡眠質量差等[8]。目前POFS的發生機制并不十分明確，但普遍認為其發生可能與手術創傷所導致的機體代謝功能、免疫平衡紊亂，從而繼發炎癥反應有關[2]。POFS對患者術后的整體恢復有較大危害，可導致患者術后營養狀況及免疫功能低下，繼而使康復時間延遲。另外，已有大量研究[9，10]發現，麻醉劑及手術疼痛刺激會對機體術后早期免疫系統造成暫時性的抑制，而對于高齡且伴有高血壓、冠心病等慢性合并癥的老年患者，術后早期免疫抑制進一步加重。最新研究發現，機體免疫反應不僅與術后POFS的發生相關，而且與腫瘤所致的疲勞狀態也具有一定相關性[11]。因此，在對老年術后患者疲勞狀態評價的同時，通過對術后早期機體細胞、體液免疫功能狀態進行定量評價，可能對老年患者術后康復的預測并指導治療具有重要意義。因此，對于胃癌術后患者常通過腸內、腸外營養盡可能地改善患者的營養狀態，減少術后并發癥的發生[12]。而也有研究認為，中西醫結合的方法治療POFS具有一定的效果[4]，但由于以上治療及藥物針對性不強，因而對于術后POFS的治療效果往往不顯著。

磷酸肌酸鈉是人體肌肉或可興奮性組織中的重要能量儲備，主要參與體內ATP的再合成。當心肌細胞收到缺血缺氧刺激時，磷酸肌酸鈉可將高能磷酸基轉移給ADP促進ATP的生成，維持細胞磷酸處于高能水平，通過對磷脂膜的抑制作用來保持肌纖維的穩定，使缺血心肌細胞始終處于較穩定的電生理狀態，抵抗氧自由基的損害，從而保護心肌細胞并維持其正常的能量代謝[13]。已有研究[4]發現，磷酸肌酸鈉不僅能有效改善心功能尤其是左心收縮功能，而且對惡性腫瘤化療后患者出現的認知功能降低、異常情緒、疲乏、睡眠質量差等癥狀均有一定的改善作用，對改善患者生活質量具有重要價值。但是，目前有關應用磷酸肌酸鈉是否會對全麻手術患者，尤其是老年患者術中循環功能、術后疲勞程度帶來有利影響方面的研究較少。唐水仁等[3]研究顯示，老年全麻手術患者在麻醉后即靜滴磷酸肌酸鈉3 g和生理鹽水100 mL，雖然術后24 h心肌酶譜檢測CK-MB、LDH均較術前明顯升高，但升高程度卻明顯低于單純生理鹽水滴注的對照組。吳靜等[14]在行人工全膝關節置換術的老年患者手術開始前30 min靜滴磷酸肌酸鈉2 g和生理鹽水100 mL，并對術中患者心臟功能相關指標進行監測；結果顯示，在骨水泥置入后3、5 min磷酸肌酸鈉預處理組較生理鹽水預處理組患者CO、SV明顯升高、LVEDV明顯降低。本研究對照組T2、T4時CO、SV明顯低于觀察組，T4時LVEDV明顯高于觀察組，與以上研究結論類似。這些均提示在圍手術期給予磷酸肌酸鈉能緩解因麻醉及手術刺激對老年心肌功能造成的損傷，從而起到一定的心肌保護作用。而許夕霞等[12]研究結果顯示，胃癌手術全麻后給予磷酸肌酸鈉的治療組患者術后第3、5天視覺模擬疲勞評分均明顯低于對照組。本研究術后第2、3天觀察組疲勞指數評分明顯低于對照組，均提示對全麻手術患者給予磷酸肌酸鈉預處理能明顯改善患者術后早期的疲勞程度。分析其原因可能與磷酸肌酸鈉作為能量物質提高了患者術前的能量儲備，并改善機體營養狀態，從而避免因手術創傷、缺氧缺血刺激而造成的機體ATP耗損有關。另外，基于麻醉劑、手術對老年術后早期免疫系統造成的暫時性抑制以及免疫反應與腫瘤術后疲勞的相關性理論，筆者對磷酸肌酸鈉預處理對老年胃癌術后早期患者細胞、體液免疫功能的影響進行了研究。結果顯示，術后第1天兩組CD3+、CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+均較術前明顯降低，且對照組CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+明顯低于觀察組。術后第3天兩組CD3+、CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+均較術后第1天升高，且觀察組CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組。而在體液免疫方面，術后第1天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術前明顯降低，觀察各指標略高于對照組；術后第3天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術后第1天有所升高，而觀察組各指標均高于對照組，其中IgA水平明顯高于對照組。這表明老年胃癌患者術后早期均存在T淋巴細胞亞群的紊亂以及免疫球蛋白水平的明顯降低，機體免疫功能下降，并隨時間延長而逐漸恢復；但觀察組免疫功能下降程度相對較小，且早期恢復更加明顯。提示對老年胃癌全麻手術患者給予磷酸肌酸鈉預處理可能會在一定程度上降低由于麻醉、手術創傷、疲勞等引發的暫時性免疫抑制，并促進細胞、體液免疫功能的早期恢復。

綜上所述，磷酸肌酸鈉預處理對心肌功能具有有效的保護作用，從而改善老年胃癌患者術中循環功能；同時能在一定程度上減輕老年患者術后早期疲勞程度及免疫抑制狀態，促進其早期恢復，不僅有利于手術的順利進行，而且對術后康復及進一步治療提供安全保障，值得臨床推廣。

[1] 陳紅燕,龐鳳舜,秦有.術后疲勞綜合征評估的研究進展[J].嶺南現代臨床外科,2016,16(3):357-360.

[2] 許夕霞,檀碧波,呂景霞,等.磷酸肌酸鈉對胃癌手術后疲勞綜合征患者血清炎性因子和 hs-CRP的影響及意義[J].河北醫藥,2014,36(11):1702-1704.

[3] 唐水仁,林艷.注射用磷酸肌酸鈉對老年手術患者心臟保護的臨床觀察[J].吉林醫學,2013,34(4):690.

[4] 董千銅,章曉東,余震,等.胃癌患者術后疲勞綜合征的中西醫結合治療研究[J].中國中西醫結合雜志,2010,30(10):1036-1040.

[5] Christensen T, Bendix T, Kehlet H. Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery[J]. Br J Surg, 1982,69(7):417-419.

[6] 包少麗.舒芬太尼芬太尼麻醉誘導對顱腦手術氣管插管應激反應的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(16):74-75.

[7] 徐威,張弩,徐文慶.右旋美托咪定在腹腔鏡手術患者全麻誘導期的鎮靜與心血管效應[J].中國老年學雜志,2014,34(1):48-51.

[8] 許夕霞,檀碧波,宿桂霞,等.磷酸肌酸鈉對胃癌術后疲勞綜合征患者免疫功能的影響[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,20(2):120-123.

[9] 李宇,吳柳青,李苑艷.七氟醚與丙泊酚靜脈復合麻醉對老年患者認知功能和免疫功能影響的對照研究[J].浙江實用醫學,2016,21(4):251-253.

[10] 盧劍華,呂欣.兩種麻醉方法對宮頸癌手術患者免疫功能的影響[J].中國醫學前沿雜志,2016,8(9):124-128.

[11] 王強,董千銅,陳必成,等.機體免疫指標用于預測、評估術后疲勞的臨床研究[C].鄭州：全國腸內腸外營養學術會議,2011.

[12] 許夕霞,檀碧波,魏敬妙,等.磷酸肌酸鈉治療胃癌手術后疲勞綜合征的效果觀察[J].天津醫藥,2014,42(8):830-833.

[13] 朱江,潘海龍,陳洪,等.兒童先天性心臟病手術中磷酸肌酸的心肌保護作用[J].中華全科醫學,2015,13(4):576-578.

[14] 吳靜,疏樹華,柴小青,等.磷酸肌酸鈉預處理對老年患者全膝關節置換骨水泥植入術中循環功能的保護作用[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1186-1189.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.014

R735.2

B

1002-266X(2017)34-0044-04

2017-03-20)

王桂龍(E-mail: guilwang@aliyun.com)