腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石效果觀察

趙鑫，王震宇，杜慶云，楊連營，宋超

(1天津醫科大學寶坻臨床學院，天津 301800；2天津市南開醫院)

腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石效果觀察

趙鑫1，王震宇2，杜慶云1，楊連營1，宋超1

(1天津醫科大學寶坻臨床學院，天津 301800；2天津市南開醫院)

目的觀察腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石的效果。方法將86例膽囊合并膽總管患者隨機分為兩組各43例，對照組采取傳統開腹手術切除膽囊并清除結石，觀察組采取腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術。觀察兩組臨床療效、圍手術期情況、并發癥情況，分別于手術前后取靜脈血并檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(A)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。結果觀察組總有效率88.37%，高于對照組的62.79%(P<0.05)。觀察組手術時間、切口長度、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。術前兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，術后兩組血清NE、A、COR、ACTH水平較術前升高(P均<0.05)，且觀察組血清NE、A、COR、ACTH水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組并發癥發生率4.65%，低于對照組的23.26%(P<0.05)。結論腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石，能縮短手術及住院時間，促進患者胃腸功能恢復，且應激反應較小，出血量較少，創傷輕，并發癥少。

腹腔鏡手術；膽囊結石；膽總管結石；膽囊切除術；膽總管探查術；應激反應；胃腸功能

研究[1]發現，膽囊結石患者中15%～18%伴有膽總管結石。膽囊結石傳統的治療方式是開腹手術，但創傷性較大，患者術后恢復時間較長，且易并發十二指腸、膽管損傷[2，3]。腹腔鏡技術具備創傷小、術后恢復快等優勢，應用范圍不斷拓展[4]。2013年1月～2016年1月，我們觀察了腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經B超檢查確診膽囊合并膽總管結石； ②無手術禁忌證；③病歷資料完整；④無精神病史；⑤未行其他試驗項目研究。收集天津醫科大學寶坻臨床學院收治的86例患者，男31例、女55例，年齡(48.76±2.68)歲；膽總管內徑(1.34±0.15)cm，結石數量1～4個，結石位于膽總管上段24例、中上段62例，結石單發46例、多發40例，伴發黃疸45例。將患者隨機分為觀察組和對照組各43例，兩組基本資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 觀察組采取腹腔鏡手術，儀器為Olympus T20型纖維膽管鏡、Wolf電視腹腔鏡系列，患者腹壁和體位操作孔位置為4孔法。在分離膽囊動脈、膽囊管后，用可吸收生物夾夾閉，無需切除膽囊便于牽引；分離膽總管前壁漿膜，沿膽總管縱軸剪開膽總管。從劍突下孔進入膽管，將膽管鏡插入其中；一邊注入生理鹽水一邊插入膽管鏡，膽管適度擴張，確保視野清晰；對左、右肝管各級、各分支肝外膽管進行仔細檢查，并觀察結石的數目、大小、性質、部位。根據結石情況，采取碎石法、水沖法、活檢鉗、套石網籃等措施取凈結石。若結石嵌頓網籃難以通過，經碎石器碎石后，再使用網籃取石。結石取凈后，借助膽管鏡觀察膽管下端；若暢通良好，順行將膽囊切除。將18～22號的T形引流管放置其中，用4-0無損傷縫線間斷縫合膽總管，針距3～5 mm。術畢，腹腔引流管留存48～72 h。術后1周借助T形引流管進行膽管造影，若無殘留結石，保留4周后將其拔除。對照組采取傳統開腹手術治療。患者于全身麻醉后，在其肋緣右側做一長5 cm左右的切口；入腹后找到膽囊，將其固定在腹壁處；對患者體內結石病灶大小進行確定并選取合適的電刀，隨之切開膽囊并吸凈膽囊腔中的汁液。膽囊中注入0.9%氯化鈉溶液，插入膽管鏡取凈膽囊結石。

1.3 效果觀察指標 臨床療效[5]：結石全部去除且無損傷為顯效；結石全部去除并有較小損傷為有效；未將結石去除或損傷較大為無效。記錄患者圍術期指標，包括手術時間、手術切口大小、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間。分別于術前和術后當日取外周靜脈血，檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(A)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)，觀察應激反應情況。記錄患者術后并發癥情況，包括切口感染、重癥胰腺炎、膽管損傷等。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效30例、有效8例、無效5例、總有效率88.37%，對照組顯效10例、有效17例、無效16例、總有效率62.79%，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、切口長度、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 手術前后兩組血清應激反應指標比較 術前兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，術后兩組血清NE、A、COR、ACTH水平較術前升高(P均<0.05)，并且觀察組血清NE、A、COR、ACTH水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，#P<0.05。

2.4 兩組術后并發癥情況比較 觀察組術后并發重癥胰腺炎、膽管損傷各1例，并發癥發生率4.65%；對照組術后并發切口感染3例、重癥胰腺炎3例、膽管損傷4例，并發癥發生率23.26%。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

膽囊結石屬于一種較常見的外科疾病，膽總管結石為其常見并發癥[6]；二者的形成與膽固醇在膽汁中的結晶和沉淀析出有關，患者主要表現為黃疸、腹部疼痛、發熱等[7，8]。膽囊合并膽總管結石的治療手段主要有傳統的開腹手術，但術中出血量較大，患者術后疼痛感強烈，短時間內難以正常飲食，不利于患者的恢復；并且術后結石殘留率較高，因盲目性及局限性較大易引發膽汁漏、十二指腸損傷、膽管出血、膽管損傷等并發癥[9，10]。

相對于傳統開腹手術，腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術具備以下優勢：①借助腹腔鏡完成膽囊切除，其切口較小，創傷屬于輕微型，出血量少，有利于患者術后快速恢復。②對胃腸功能刺激性較小，胃腸損傷發生率較低，術后腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間縮短。③患者術后可盡早食用低脂半流質飲食，促進其早日康復，住院時間縮短[11，12]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間明顯比對照組短。其中，腸鳴音恢復時間縮短有利于患者胃腸功能的恢復，可提高患者術后生活質量；另外，腹腔鏡手術僅需建立3～4個孔即可，無需切開正常組織及病變器官，從而減少了術中出血量，且不給患者帶來明顯的疼痛及創傷，能促進患者術后恢復，因此明顯縮短了住院時間，也相應減輕了患者的經濟負擔。

當機體受到內外環境刺激時會發生應激反應，是機體在自然界生存中所作出的適應性反應。創傷會導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感及腎上腺髓質興奮，引發神經內分泌反應，發生一系列功能代謝變化[13]。激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，會增加COR、ACTH的分泌量，經腎上腺髓質反應，會增加機體兒茶酚胺的分泌量，主要表現為NE、A的分泌增加[14]。本研究結果顯示，兩組術后血清NE、A、COR、ACTH水平均明顯升高，但觀察組各指標均低于對照組。這表明兩種術式均會導致強烈的應激反應，但腹腔鏡手術的創傷更小，其應激反應相對較弱。

腹腔鏡手術可借助電視屏幕作用放大結石，使圖片清晰度提高。因此，減少或避免了殘石現象的發生，降低了術后復發率，臨床療效也得到相應提高。本研究結果顯示，觀察組臨床療效高于對照組。相關研究顯示，腹腔鏡手術不影響患者的Oddi′s括約肌，可保留膽總管的完整性，對膽管內環境所造成的影響較小，因此術后并發癥明顯減少[15]。此外，腹腔鏡手術的環境是基于封閉的盆腔、腹腔而完成的，可避免紗布、空氣給腹腔帶來的影響，降低切口感染率。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組。

綜上所述，膽囊合并膽總管結石患者應用腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療，能縮短手術時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間，促進患者胃腸功能恢復，應激反應較小，出血量較少，創傷輕，有利于患者后期恢復，并發癥發生率低，臨床療效良好。

[1] Zhang Y, Peng J, Li X, et al. Endoscopic-laparoscopic cholecystolithotomy in treatment of cholecystolithiasis compared with traditional laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016,26(5):377-380.

[2] 崔鴻斌,李培武,王秉鈞,等.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(4):721-722.

[3] 何群芝,王興強,喬鐵,等.腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽囊結石合并膽總管結石與傳統開腹手術臨床對比分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(9):938-940.

[4] 包文中,孟翔凌,湯大緯,等.膽囊結石合并急性胰腺炎早期和延期腹腔鏡膽囊切除術臨床療效分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(9):1232-1234.

[5] 張樂,白月奎,歐云菘,等.腹腔鏡膽囊切除膽管探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察[J].中國普通外科雜志,2014,23(8):1141-1143.

[6] 黃海儀,馬瑞紅,喬鐵,等.硬鏡保膽取石術對膽囊結石患者膽囊壁厚度的作用分析[J].中國現代醫學雜志,2015,25(23):95-98.

[7] 于江濤,黃強,王軍,等.腹腔鏡膽管探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報,2012,47(5):615-616.

[8] 周筱筠,孫鑫國,謝榮俊,等.三孔法腹腔鏡聯合膽管鏡保膽取石術治療膽囊結石[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1081-1084.

[9] 謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].重慶醫學,2013,42(20):2359-2360.

[10] 龍昊,楊秀江,謝浩,等.腹腔鏡聯合膽管鏡保膽取石術治療膽囊結石臨床分析[J].重慶醫學,2013,42(24):2832-2833.

[11] Damman J, Doniger SJ, Atigapramoj N. Neonatal gallstones serendipitously discovered by point-of-care ultrasound in the pediatric emergency department[J]. Pediatr Emerg Care, 2016,32(10):734-735.

[12] 席鵬武,黃初東,楊榮華,等.腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效觀察[J].重慶醫學,2014,43(3):293-294.

[13] Gallego Otaegui L, Sainz Lete A, Gutiérrez Ríos RD, et al. A rare presentation of gallstones: Bouveret′s syndrome, a case report[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2016,108(7):434-436.

[14] Sang JH, Ki NK, Cho JH, et al. Correlations between metabolic syndrome, serologic factors, and gallstones[J]. J Phys Ther Sci, 2016,28(8):2337-2341.

[15] 高金亭,繆丁丁,程新生,等.腹腔鏡聯合膽管鏡保膽取石手術治療合并肝硬化膽囊結石的療效觀察[J].中國內鏡雜志,2014,20(7):741-744.

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