單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例分析

趙時雨 陳禮道 熊忠偉 張捷

·論著·

單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例分析

趙時雨 陳禮道 熊忠偉 張捷

目的分析單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫的臨床效果。方法老年高血壓性小腦血腫病人35例，局麻下行單純腦室前角穿刺外引流術，評估病人的生存率、住院時間、術后3個月日常生活能力(ADL)。結果31例存活，住院19～63天，平均29.3天，術后3個月ADLⅠ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例，死亡4例。結論單純腦室前角穿刺外引流治療老年高血壓性小腦血腫創傷小、病人恢復快、可改善病人預后。

高血壓； 小腦血腫; 腦室外引流

老年高血壓性小腦血腫占腦出血的5.0%～10.0%[1]。血腫直接壓迫腦干或破入腦室，起病快、發展迅速、預后差，其3個月內病死率為28.6%～42.1%[2]。目前，小腦血腫治療方法主要包括保守治療、開顱血腫清除并去骨瓣減壓、立體定向或CT定位下血腫穿刺、單純腦室穿刺外引流或聯合手術。我們采用單純腦室前角外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2006年1月～2016年7月，收治的高血壓性小腦血腫病人35例，男21例，女14例，年齡65～78歲，均有高血壓病史。顱腦CT檢查提示單純小腦半球血腫15例，小腦血腫并破入腦室20例。按多田公式[3][血腫最大層面長(mm)×寬(mm)×厚(mm)×π/6]計算血腫量，約10～20 ml，其中第四腦室受壓變形移位、血腫周圍水腫明顯、并急性腦積水27例。GCS評分5～8分11例，9～15分24例。所有病人雙側瞳孔等圓等大，光反射靈敏。

二、方法

所有病人均在局麻下錐顱行單純腦室前角穿刺外引流術，其中，18例行雙側側腦室前角穿刺外引流術，手術時間約20～40分鐘。手術完成后將腦室外引流管固定在距腦室水平面上7～15 cm 處。結合引流管高度及腦脊液引流量調整脫水藥劑量及次數，控制降壓、抗感染、保持呼吸道通暢、營養支持等治療。其中，13例病人意識轉為淺中昏迷合并肺部感染，行氣管切開。術后動態復查顱腦CT，觀察血腫吸收及腦室通暢情況。若血腫大部分吸收，受壓變形的第四腦室開始恢復并通暢，血腫周圍水腫大部分吸收，占位效應明顯減輕，經夾閉引流管24小時后復查顱腦CT無腦積水即拔除引流管，置管引流時間9～16天，平均置管引流時間12天。拔管后繼續使用抗生素、脫水劑。

結 果

35例病人中，3例死于糖尿病并肺部感染，1例死于小腦血腫擴大放棄治療。31例存活，住院時間19～63天，平均29.3天，出院前顱腦CT檢查均提示無顱內血腫。術后3個月按日常生活能力(activity of daily living，ADL)評定病人功能[4]。Ⅰ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例，死亡4例。總體治療效果較好。典型病例手術前后影像學改變，見圖1。

后顱窩空間狹小，小腦血腫易壓迫腦干，或破入第四腦室引起急性梗阻性腦積水，病情進展迅速。重癥小腦血腫，傳統以開顱血腫清除為主，但病死率高達37.9%[5]。考慮可能原因為：(1)病人年齡較大，多合并心、肺、腎等重要臟器疾病及代謝性疾病。(2)后顱窩空間狹小，腦干及四腦室受壓嚴重。(3)后顱窩開顱手術清除血腫+側腦室穿刺外引流，或另做氣管切開術，手術過程中要插管全麻，而且體位需由插管麻醉時仰臥位變為側臥位或俯臥位，過程復雜，耗時較長。Kudo等[6]報道2例小腦出血病人在手術準備過程中突然出現呼吸驟停，雙側瞳孔散大，立即行側腦室前角穿刺再行開顱手術。(4)術前體位變化，術中對小腦切開、電凝、牽拉，難免會加重小腦、腦干組織及血管的損傷，加重小腦水腫及腦干缺血。(5)小腦出血病情危重，術前及麻醉準備往往不充分，術中發生少量空氣栓塞不能及時從右心房抽出，導致術后心肺并發癥。(6)術后并發癥如腦脊液漏、顱內感染、肺炎、消化道出血等時有發生，導致住院時間延長、費用增高。使許多病人家屬不易接受開顱手術。

我們采取局麻下單純腦室穿刺外引流治療老年高血壓性小腦血腫獲得較好療效，總結經驗如下：(1)病人采用局部麻醉即可，手術過程中不需要搬動及體位變化，避免頭頸部活動、牽拉；(2)避免術中小腦、腦干牽拉及血管的損傷，不會加重小腦水腫及腦干缺血，病人均能耐受，術后并發癥少；(3)持續引流出血性腦脊液，可促進小腦血腫、腦室積血吸收，減輕對腦干的壓迫，減輕腦水腫，減少甘露醇用量，降低腎功能損害，避免引流過快發生小腦幕裂孔上疝；(4)創傷小、并發癥少、操作簡單[7]。

但是，并不是所有小腦血腫病人都適合此方法。對于有以下情況者更適合選擇單純性腦室外引流：(1)年齡較大，合并有心、肺、腎等重要臟器疾病或代謝性疾病者；(2)小腦出血>10 ml，或血腫直徑>3.0 cm，尚有自主呼吸者；(3)第四腦室積血或第四腦室受壓嚴重，合并急性梗阻性腦積水病人；(4)腦干無或輕微受壓者；(5)瀕死狀態或家屬不愿意承擔開顱手術風險，又要求積極搶救者。

[1] Han J，Lee HK，Cho TG，et al.Management and Outcome of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2015，17(3)：185.

[2] 儲呈春，卞留貫，沈建康，等.小腦血腫的治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2009，9(6)：276-277.

[3] Cordonnier C，Al-Shahi Salman R，Wardlaw J.Spontaneous brain microbleeds：systematic review，subgroup analyses and standards for study design and reporting[J].Brain，2007，130(8)：1988-2003.

[4] Li X，Sun Z，Zhao W，et al.Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg，2013，118(1)：94-103.

[5] Dahdaleh NS，Dlouhy BJ，Viljoen SV，et al.Clinical and radiographic predictors of neurological outcome following posterior fossa decompression for spontaneous cerebellar hemorrhage[J].J Clin Neurosci，2012，19(9)：1236-1241.

[6] Kudo H，Kawaguchi T，Minami H，et al.Controversy of surgical treatment for severe cerebellar infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2007，16(6)：259-262.

[7] 胡均賢，徐春林，吳雅蘭.髙血壓腦出血微創穿刺清除術后手術相關并發癥及預后分析[J].臨床外科雜志，2016，24(4)：318.

Analysisofsimpleexternalventriculardrainageintreatmentof35casesofsenilehypertensivecerebellarhematoma

ZHAOShiyu，CHENLidao，XIONGZhongwei，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo explore the advantages of external ventricular drainage in treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma.MethodsThe clinical data of 35 patients with external ventricular drainage in the treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma in local anesthesia were analyzed retrospectively.The livability，hospitalization days，the activity of daily living(ADL)at 3 postoperative months were evaluated.Results31 patients were survival.The hospitalization days was between 19 days and 63 days，with an average of 29.3 days.The level Ⅰ recovery of ADL was in 18 cases，level Ⅱ in 10，level Ⅲ in 2，level Ⅳ in 1，level Ⅴ in 0 and 4 patients died．ConclusionThe treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma with simple external ventricular drainage has the advantages of fewer traumas，rapid recovery and obviously improvement of the prognosis.

hypertension; cerebellar hematoma; external ventricular drainage

2017-07-18)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.007

430071 武漢大學中南醫院神經外科