術后不同營養支持途徑對老年胃腸腫瘤病人臨床療效的影響

梁偉 達春麗 陶應龍 朱金峰 楊立新

·論著·

術后不同營養支持途徑對老年胃腸腫瘤病人臨床療效的影響

梁偉 達春麗 陶應龍 朱金峰 楊立新

目的探討術后不同營養治療方式對老年胃腸道惡性腫瘤病人的臨床療效。方法胃腸惡性腫瘤術后留觀重癥監護室病人84例，采用隨機數字表法將84例病人分為三種營養治療方式：全腸外營養治療組(TPN組)28例，由我院營養科配制營養液，均通過中心靜脈導管輸注；早期腸內營養治療組(EEN)組28例，術后用百普素經胃管注入消化道；腸內聯合腸外營養治療組(EN+PN)組28例，術后腸內營養液仍給予百普素，腸外營養仍由我院營養科配制，腸內腸外營養熱卡各占1/2。三組病人均術后營養治療7天，總熱卡給予每天25 kCal/kg。結果(1)臨床情況：EEN、EN+PN組病人腸道通氣時間、發熱持續時間、住院時間與TPN組比較差異有統計學意義(P<0.05)。EEN組腹瀉發生率與TPN、EN+PN組比較差異有統計學意義(P<0.05)；(2)營養狀態：EEN、TPN、EN+PN組內比較，術后第3天血紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后第7天HGB、TP、ALB與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，三組組間比較術后第3天與第7天各指標變化均無統計學差異(P>0.05)。(3)肝腎功能：術后第3天和第7天TPN組血丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉肽酶與EEN、EN+PN組比較差異有統計學意義(P<0.05)。EEN組與EN+PN組肝腎功能變化相當，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論對老年胃腸惡性腫瘤病人術后進行早期EN+PN支持治療，可減少其術后并發癥和住院時間，并且較單純腸內及全腸外營養治療效果更優。

胃癌； 結直腸癌； 腸內營養； 腸外營養

近年來，我國胃腸道惡性腫瘤發生率逐漸增長，胃腸腫瘤病人中有70.0%都會發生術后營養不良[1]。由于老年病人機體代償功能不全、應激反應能力不足、營養吸收不好以及攝入量不足等，營養不良發生率居高不下[2-3]。術后營養治療就成為改善胃腸腫瘤病人營養狀態的重要手段。傳統術后營養治療主要是全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)，可能出現一些嚴重的不良反應如腸黏膜萎縮、腸化生甚至菌群易位。隨機對照實驗及Meta分析發現，術后早期腸內營養治療(early enteral nutrition，EEN)能有效降低術后病人感染等并發癥的發生，縮短住院時間，降低死亡率[4-5]。因此，術后EEN對病人早期康復具有重要意義。我們對術后不同營養方式對老年胃腸惡性腫瘤病人營養狀態的影響進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2016年12月已接受胃腸惡性腫瘤切除手術后留觀ICU的病人，排除非胃腸腫瘤、術前有嚴重心肺肝腎功能障礙以及代謝性疾病，如糖尿病、完全性腸梗阻或腸粘連、有嚴重腹腔感染、腹水及接受急診手術的病人后。以84例病人為最終研究對象，年齡60～84歲，將病人隨機分成EEN組、TPN組及EN+PN組三組，每組各28例，其中EEN組男性18例，女性10例；TPN組和EN+PN組各有男性19例，女性9例。EEN組胃癌、結腸癌各11例，直腸癌6例；TPN組胃癌14例、結腸癌9例、直腸癌5例；EN+PN組胃癌、結腸癌各12例，直腸癌4例。各組病人術前年齡、體質量指數(BMI)、白蛋白水平均無統計學差異。見表1。

表1 三組病人術前基本情況比較

表2 三組病人術后并發癥發生情況比較

注：與EEN組比較，aP<0.05有統計學差異；TPN組與EN+PN組比較，bP<0.05有統計學差異

二、方法

三組病人術后營養治療總熱卡均給予每天25 kCal/kg。TPN組：病人營養支持均通過中心靜脈導管輸注由我院營養科配制的營養液，營養液由葡萄糖、中長鏈脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質和微量元素組成，連續使用7天；EEN組：術后用百普素經胃管注入消化道，術后第一天用預計總量的1/3，第二天用預計總量的1/2，第3～7天用預計總量；EN+PN組：腸內腸外營養治療相結合，術后腸內營養液給予百普素，腸外營養液由我院營養科配制，腸內腸外熱卡各占1/2。

觀察病人有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，以及通氣時間、住院時間、切口和肺部感染情況、有無吻合口瘺、發熱持續時間，并于術前及術后第3～7天采集病人血標本，檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)，檢測血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰轉肽酶(GGT)，總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)及肌酐(Cr)指標的動態變化。

三、統計學處理

結 果

1.臨床觀察：所有病人均未出現嚴重并發癥如吻合口瘺等。三組病人在術后第2天均出現輕微腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，但其差異無統計學意義(P>0.05)。EEN組病人腹瀉發生率與TPN組、EN+PN組比較差異有統計學意義(P<0.05)，而EN+PN組與TPN組之間無統計學差異(P>0.05)。TPN組感染發生率與EEN組、EN+PN組比較差異有統計學意義(P<0.05)，而EEN組與EN+PN組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。EEN組、EN+PN組發熱持續時間與TPN組比較差異有統計學意義(P<0.05)，EN+PN組發熱時間與EEN組比較差異有統計學意義(P<0.05)。另外，EEN組、EN+PN組病人術后胃腸功能恢復通氣時間、病人住院時間與TPN組比較差異有統計學意義(P<0.05)，EEN組與EN+PN組間比較，無統計學差異(P>0.05)。見表2、表3。

2.營養狀態：比較術后第3天HGB、TP及ALB與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后第7日，上述指標與術前已無統計學差異(P>0.05)。三組組間術后第3天與第7天各指標變化均未發現統計學差異(P>0.05)。見表4。

表3 三組病人術后通氣時間、發熱時間及住院時間比較

注：與EEN組比較，aP<0.05有統計學差異；與EN+PN組比較，bP<0.05有統計學差異

表4 手術前后病人營養狀態及腎功能水平變化比較

注：第3天、第7天與術前1天比較，aP<0.05

表5 手術前后病人肝功能指標變化比較

注： 第3天、第7天與術前1天比較，aP<0.05;3組間第3天、第7天比較，bP<0.05

3.生物化學指標檢測：EEN組病人術后第3天ALT、AST及GGT與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，第7天ALT和AST與術前水平比較無統計學差異(P>0.05)，而GGT與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。ALP、TBIL、DBIL、Cr與術前比較無統計學差異(P>0.05)。TPN組病人術后第3天和第7天，血ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、Cr水平均與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。EN+PN組病人術后第3天ALT、AST、ALP、GGT、TBIL水平與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，至第7天GGT與術前比較差異仍有統計學意義(P<0.05)，其余肝功指標水平同與術前比較無統計學差異(P>0.05)。術后第3天和第7天TPN組ALT、AST、ALP 及GGT與EEN組、EN+PN組比較差異有統計學意義(P<0.05)。EEN組與EN+PN組肝腎功能變化趨勢相當，兩組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表5。

討 論

胃腸癌病人術前存在不同程度的消化、吸收功能障礙，再加以惡性腫瘤的持續消耗，機體處于營養不良狀態，手術操作所造成的創傷會增加基礎代謝率并消耗機體的營養物質，進而加重營養不良。營養治療的目的是保證機體細胞、組織、器官正常代謝，保證正常的生理代謝功能，促進創口修復。手術病人營養不良在一定程度上與切口修復狀態、組織廢物排泄及免疫調節密切相關[6]。一般情況下，胃腸惡性腫瘤病人手術前后大都因病厭食，飲食控制、吸收障礙及腸源性丟失過多等導致其營養不良風險增加，進而增加術后并發癥，延長住院時間，增加死亡率。對于胃腸惡性腫瘤術后病人，臨床傳統多使用TPN支持。近年來一些臨床研究指南強烈推薦EEN在降低危重癥病人及術后病人感染發生率、縮短住院時間、降低醫療費用以及更符合生理中的優勢并逐漸取代TPN方式[7]。

接受胃腸手術的病人因手術麻醉及手術應激常常發生不同程度的胃腸功能癱瘓。傳統意義上手術病人術后胃腸功能的恢復至少需要2～3天，而經口飲食常常在腸道通氣后才能進行。尤其接受胃腸手術的病人，經口進食水的時間和量常因吻合口愈合的時間要求而被嚴格控制。有研究發現，胃腸道手術病人腸道功能在手術后12小時開始恢復，24～48小時即可恢復正常，但是其吸收功能恢復正常需要的時間更長[8]。EEN可刺激消化液及內分泌激素的分泌，增加內臟血流量，促進腸黏膜屏障功能及胃腸功能恢復[9]。本研究發現，三組病人均沒有發現有吻合口瘺，且EEN組、EN+PN組病人腸道通氣時間早于TPN組，提示術后EEN不會增加吻合口瘺等并發癥的發生，反而會促進胃腸功能的恢復。另外，胃腸腫瘤病人術后腸道吸收及消化功能在不同的圍術階段有所不同。Huang等[10]研究發現，120例胃腸腫瘤病人接受EEN，其中36例出現胃腸不耐受，但EEN病人住院時間和醫療費用較TPN病人少，EEN病人感染發生率顯著低于TPN病人。本研究結果發現，三組病人中有一些病人出現了腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等并發癥，但均無統計學差異。另外，EEN組病人中有10例病人發生了腹瀉，其發生率顯著高于TPN和EN+PN組，但EEN和EN+PN病人術后感染的概率、發熱持續時間及住院時間較TPN組降低。老年病人胃腸功能的恢復相對較慢，單純EEN難以滿足術后所需要的能量，EN+PN組病人消化道不良反應的發生率顯著低于EEN組，提示EN+PN更有利于胃腸惡性腫瘤老年病人術后胃腸功能的恢復。

老年胃腸腫瘤病人的營養狀態受多種因素的影響。老年病人各器官功能退化，常伴有一些慢性疾病，再加上腫瘤、手術打擊等使得營養不良進一步加劇。營養不良進一步惡化病人的應激防御系統、切口恢復及免疫功能從而導致術后感染的發生及器官功能的變化[11]。本研究發現，病人營養狀態在術后第3天較術前顯著降低，至術后第7天，EEN和EN+PN組病人的營養狀態恢復至術前狀態，但第3天與第7天無統計學差異。TPN組病人HGB、TP及ALB仍顯著低于術前水平。提示EEN對病人營養狀態改善顯著優于TPN。本研究還發現，三組病人中肝功能指標ALT、AST、GGT在術后第3天均較術前有顯著升高，但術后第7天EEN組和EN+PN組病人上述指標較TPN組顯著下降至與術前水平相當。這可用以下理論來解釋[12-13]：(1)EEN改善了應激后腸道缺血/再灌注損傷，促進了胃腸功能恢復，緩解急性炎癥和全身高分解代謝狀態;(2)EEN可能改善了門靜脈血流和肝內血流狀態；(3)長期禁食水，細菌容易易位，過度的能量供給和營養支持或營養物質補充不足可能誘發腸外營養相關性肝臟疾患。

本研究結果提示，EEN和EN+PN能夠改善老年胃腸腫瘤病人手術應激激發的肝腎功能不全，療效優于TPN支持。

[1] Sierzega M, Choruz R, Pietruszka S，et al.Feasibility and outcomes of early oral feeding after total gastrectomy for cancer[J].J Gastrointest Surg，2015，19(3)：473-479.

[2] Benoist S，Brouquet A.Nutritional assessment and screening for malnutrition.Journal of visceral surgery[J].2015，152(8) ：s3- 7.

[3] Shim H，Cheong JH，Lee KY，et al.Perioperative nutritional status changes in gastrointestinal cancer patients[J].Yonsei Med J，2013，54(6)：1370-1376.

[4] Jeong O，Ryu SY，Jung MR，et al.The safety and feasibility of early postoperative oral nutrition on the first postoperative day after gastrectomy for gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2014，17(2)：324-331.

[5] Shrikhande SV，Shetty GS，Singh K，et al.Is early feeding after major gastrointestinal surgery a fashion or an advance Evidence-based review of literature[J].J Cancer Res Ther，2009，5(4)：232-239.

[6] Holst M，Rasmussen HH，Irtun O.Advances in clinical nutrition in GI surgery[J].Expert review of gastroenterology hepatology，2015，9(4)：467-473.

[7] Mazaki T，Ebisawa K.Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature[J].J Gastrointest Surg，2008，12(4)：739-755.

[8] Nohra E，Bochicchio GV.Management of the gastrointestinal tract and nutrition in the geriatric surgical patient[J].Surg Clin North Am，2015，95(1)：85-101.

[9] Fuchs BC，Bode BP.Stressing out over survival：glutamine as an apoptotic modulator[J].J Surg Res，2006，131(1)：26-40.

[10] Huang D，Sun Z，Huang J，et al.Early enteral nutrition in combination with arenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(8)：13937-13945.

[11] Zhong ZQ，Song MM，Bai RX,et al.A clinical study on perioperative enteral nutrition for patients with colorectal cancer[J].Parent Ent Nutr，2006，13(4)：187-212.

[12] Kaufman SS.Prevention of parenteral nutrition-associated liver disease in children[J].Pediatr Transplant，2002，6(1)：37-42.

[13] Cober MP,Teitelbaum DH.Prevention of parenteral nutrition-associated liver disease：lipid minimization[J].Curr Opin Organ Transplant，2010，15(3)：334-340.

Comparisonofclinicalefficacyamongdifferentnutritionalroutesinelderlypatientsaftersurgeryforgastrointestinalcancer

LIANGWei，DAChunli，TAOYinglong，etal.

(DepartmentofIntensiveCareUnit&HeadandneckRadiotherapy&Nutritional，TumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of nutritional support via different routes in elderly patients after surgery for gastrointestinal(GI) cancer.Methods84 GI cancer patients were randomly divided into early enteral nutrition(early enteral nutrition，EEN，28)group，total parenteral nutrition(total parenteral nutrition，TPN，28)group and EN+PN group(28)after gastrointestinal surgery.Total calories of 25 kCal/kg·d was offered to the three groups with the above three kinds of nutritional therapy methods for 7 days accordingly.The enteral and parenteral calories account is 1/2 respectively for the EN+PN group.Results(1)Clinical status：the time of intestinal ventilation，the duration of fever and the length of hospital stay in EEN and EN+PN groups were significantly difference than those in group TPN(P<0.05).EEN group diarrhea incidence was statistically significant compared with the TPN and EN+PN groups(P<0.05).(2)Nutrition status ： EEN，TPN，EN+PN groups，third days after HGB，TP and ALB compared with the preoperative differences were statistically significant(P<0.05).after seventh days，HGB，TP，ALB and preoperative no statistical difference(P>0.05).There was no significant difference between the three groups on the third and seventh days after operation(P>0.05).(3)Liver/renal function：Third days and seventh days after operation，the ALT，AST，ALP and GGT in TPN group were significantly different than those in group EEN and group EN+PN(P< 0.05).There was no significant difference between group EEN and group EN+PN(P> 0.05).ConclusionEN+PN is superior to EEN and TPN in the old patients with GI cancer in reducing the postoperative complications and decreasing the hospital stay.

gastrointestinal cancer； colorectal cancer; enteral nutrition； parenteral nutrition

2017-06-14)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.026

830011 烏魯木齊，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院重癥醫學科(梁偉、楊立新)，頭頸放療科(達春麗)，營養科(陶應龍)，胃腸外科(朱金峰)

楊立新，Email：2214178173@qq.com