顱底外科微創技術的應用

蘭青

·專家筆談·

顱底外科微創技術的應用

蘭青

顱底外科； 微創； 鎖孔手術

在微創理念的引領下，顱底外科微創技術有了很大發展，鎖孔手術、內鏡手術是其中的代表。樹立微創手術理念，掌握與時俱進的微創技術，將為顱底外科手術帶來更好的療效。

一、顱底鎖孔手術

鎖孔手術是現代技術進步及條件改善的結果。回顧翼點開顱的情況發現，打開側裂后利用的有效空間僅有2 cm左右的范圍，操作空間局限在近顱底的小范圍之內。既然如此，我們又為何要將時間和精力浪費在耗時、費力的大范圍開顱上呢？同樣，對三叉神經痛或面肌痙攣，術者多采用小骨窗的方式進行微血管減壓，可清晰顯露顱神經從腦干端到出顱端的全長，既然有如此好的顯露空間，為何不將此術式應用到后顱窩的腫瘤手術中呢？著名的神經外科專家Sammi多年前在國際微創神經外科大會上就認為，2 cm左右直徑的顱孔，加上骨窗緣內板的磨除，可作為顱底手術的標準術式。

1.顱底鎖孔手術適用性：顱底手術之所以復雜，關鍵在于其病灶位置較深，鎖孔手術適用于位置深在的病灶。通過一個微骨窗的鎖孔入路，到達深部結構時，因“鎖孔”放大效應可獲得一個理想的術區視野。顱內越是深在的部位，顯微鏡下經過一個小骨窗所取得的視野范圍越大，越有利于手術操作。通過手術顯微鏡視線角度的轉換，還可按需觀察到術野的各個方位[1]。在現有條件下，已可用較以往更小、更短、更直接、更精準的入路方式進行顱底手術。

眉弓鎖孔入路、翼點鎖孔入路、眶外側鎖孔入路、顳下鎖孔入路、乳突后鎖孔入路、枕下正中鎖孔入路等，無一不是僅保存了顱底部分的微創入路。通常采用4 cm的直切口，2.5 cm左右的小骨窗進行手術。如顳下鎖孔入路雖然小，卻可顯露巖斜區、天幕緣、海綿竇側壁、三叉神經節、視神經后區的視神經-頸內動脈窗和頸內動脈后窗、鞍上垂體柄、鞍背、頸內動脈床突上段、后交通動脈、動眼神經、滑車神經、基底動脈頂部、橋腦前池、大腦后動脈P2段、小腦上動脈、中腦和腦橋上部的前、側面等大范圍的區域[2-3]。適用于治療頸內動脈后至內聽道前方的巖斜區及鞍上區腫瘤。對Willis環后部動脈瘤，顳下鎖孔入路也是一種良好的選擇，最適用于大腦后動脈的P2段動脈瘤、基底動脈頂端動脈瘤，也可用于小腦前下動脈、小腦上動脈的近端動脈瘤。顳下鎖孔入路還可達海綿竇側壁，進行大部分海綿竇的手術。

2.手術空間的釋放：顱底手術的最初手術設計不是如何處理病灶，而是如何在最小的腦牽拉暴露的條件下達到并顯露病灶。手術的體位及頭位擺放相當重要，適當的擺位可使腦部血液回流順暢，顱內壓降低；使腦組織因重力關系自行傾離顱底，減少術區顯露時對其的牽拉。在使用脫水劑降顱壓的同時，打開腦池釋放腦脊液，進一步降低顱內壓也是病灶處理前的必要步驟。對一些顱內巨大占位性疾病，局部腦池已受壓消失，術中估計難以釋放腦脊液者，也可考慮術前行腰穿蛛網膜下腔置管，術中抽取腦脊液，降低顱內壓[4]。

3.顱底巨大腫瘤鎖孔手術：對巨大腫瘤來說，常規手術時，因病灶周圍神經、血管結構眾多，通常采用分塊切除病灶的方法。因此，2.5 cm左右直徑的鎖孔骨窗完全可以滿足此類手術要求，且不會延長手術時間。此外，腫瘤本身分塊切除后的手術殘腔可提供一個全切腫瘤的通道，在瘤內減壓以后，可使周邊腫瘤組織逐步游離進入中心視野，最終予以全切。在顳下鎖孔入路時，磨除巖尖后可切開天幕處理后顱窩的部分病灶；乳突后鎖孔入路時磨除內聽道后壁可切除內聽道內殘留腫瘤；經眉弓或翼點鎖孔入路時，可磨除前床突或沿動眼神經走行切開海綿竇，進行腫瘤切除。對跨前、中顱窩或中、后顱窩的巨大腫瘤，聯合鎖孔入路也不失為一種良好選擇，避免了單一入路下操作的復雜性。內鏡的輔助也可使顯微鏡下的手術盲區得以清晰觀察，有利于腫瘤全切。

二、顱底內鏡手術

1.顱底內鏡手術適用性：神經內鏡技術經過近20年的發展，已經成為顱底外科的一個重要組成部分。內鏡顱底手術已由當初的經鼻垂體瘤手術，逐步擴展到鞍上區、斜坡、前顱底，并向旁中線顱底腫瘤，如眶上裂眶尖區、鞍旁海綿竇區、麥氏腔中顱底區、翼腭窩和顳下窩區、巖斜區、頸靜脈孔區等部位拓展[5-8]。以往難以企及的腦干腹側的海綿狀血管瘤，也在經鼻內鏡下得以成功切除[9-10]。經鼻內鏡手術最大的并發癥在于術后腦脊液漏，一度發生率高達20.0%[11]，顱底缺損的完好重建至關重要[12]，近年的文獻報告腦脊液漏的發生率<3.0%[13-14]，尤其是對大的顱底缺損，帶蒂鼻中隔黏膜瓣的應用大大減少了腦脊液漏的發生率。

2.鎖孔手術及內鏡手術的選擇：鎖孔手術及內鏡手術較常規開顱手術的優越性已得到公認，但對顱底病灶是選擇鎖孔手術還是內鏡手術，這并無標準答案，需根據病灶特點及手術者技術進行個體化設計。大多情況下，鎖孔手術及內鏡手術均能達到切除病灶的效果，但并非能做就是最好的方法。對病人個體采用最適合的手術入路及方法將取得比單一固定模式更為有效的結果。Linsler 等[15]通過對二種技術在鞍結節腦膜瘤手術中的應用進行比較，對腫瘤位于中線部位且局限于二側頸內動脈之間、向上壓迫視交叉者采用經鼻內鏡手術；對較大的、向側方生長及包繞血管的腫瘤采用經顱鎖孔手術，在必要時使用內鏡進行輔助。結果表明，二種技術切除腫瘤程度、視力恢復程度及對內分泌功能影響無明顯差異。鎖孔入路雖小，但仍需牽拉額葉，可能會打開額竇、對視交叉進行分離操作，對前顱底的腫瘤供血動脈處理較晚。內鏡手術可克服上述缺點，但存在鼻腔內操作、嗅覺喪失、腦脊液漏等及側方顯露不足的缺點。大多數學者也按照上述標準進行不同手術入路的選擇。對直徑>3 cm的鞍結節腦膜瘤、向上及外側生長超過視神經的鞍區腦膜瘤，不推薦經鼻內鏡手術[16-17]。

在手術術式選擇上遵循從簡、從熟原則，在同樣能取得滿意效果的情況下，采用簡單、熟悉的術式是最好的選擇。同時需認識到對腦組織及相關結構不顯露即是最好的保護。術式的選擇也與手術的技術水平密切相關，在二種術式均能有效掌握的前提下，才有可能進行對比選擇。二種技術的融合及有效選擇可為病人帶來最為有益的治療方案[18-23]。有學者建議，對鞍結節腦膜瘤在經鼻內鏡手術基礎上，必要時結合經顱鎖孔手術，在聯合入路下減少內鏡顱底入路時的過大破壞。如手術入路側別不用選擇的話，通常采用左側眉弓鎖孔入路，頭部右偏20度，進行經鼻內鏡手術時不用改變頭位，術者可在病人右側旁進行內鏡手術，也可二組手術者在二端同時操作[24]。經顱鎖孔手術的致殘率并不比經鼻內鏡手術高，對腦組織的輕微牽拉，很少會引起不良后果，也不應成為該術式的主要爭論點。內鏡手術同樣可以在鎖孔入路下經顱進行[25-26]。

三、3D打印顱底病灶實體模型的臨床應用

現代信息技術使顱腦結構的計算機三維重建成為可能，可在計算機環境下對其進行處理、操作和分析，也可在計算機的虛擬現實模型中進行復雜病變的模擬手術。但在此虛擬模型上缺乏有效的實體觀感，難以提供有效的手術操作方法，也缺乏立體綜合分析能力，模擬手術效果還差強人意。

1.3D打印顱底病變實體模型臨床意義：顱底手術復雜且高風險，如能在顱底病變實體模型上進行模擬手術將大大提高手術效果。3D打印技術的發展為顱腦病灶實體模型的建立提供了基礎。通過3D打印機逐層打印的方式，可將顱腦組織影像的虛擬可視化模型進行實體化打印，建立可直觀立體觀察、可進行實際手術操作的顱腦病變實體模型，有助于術前手術入路選擇、手術風險的規避、模擬手術的開展，并有望替代尸頭標本的解剖研究。動脈瘤顱腦模型可直觀體現動脈瘤與周邊組織關系，可在模擬手術中，選擇最佳的手術入路，并探討前床突磨除的必要性及對側入路的可行性；在顱腦腫瘤實體模型上，不僅能立體觀察腫瘤周邊神經、血管結構，還可以將顱骨以透明樹脂進行打印，透過巖骨觀看破壞了巖骨的腫瘤在巖骨內部與頸內動脈巖骨段的空間關系；可將手術中無法識別的錐體束、視輻射、功能區等在實體模型中打印出來，從而在術前設計中排除在手術通道之外；還可對顱內巨大腫瘤設計聯合鎖孔入路，避開功能區進行腫瘤全切除。顱腦實體模型提供的這些幫助，極大地提高了手術的安全性[27-29]。

2.3D打印顱底病變實體模型臨床應用實例：在1例左側巖斜區腫瘤手術前，根據其影像學資料(圖1)利用3D打印技術建立了病人的顱腦病灶實體模型(圖2)。該巖斜區腫瘤跨中、后顱窩生長，同時累及海綿竇，緊貼腦干，手術風險較大。為一期切除腫瘤，采用顳下鎖孔入路最為適合，但術中需切開天幕，并磨除部分巖骨尖，以顯露后顱窩部分腫瘤。通過3D打印模型模擬手術，可以驗證顳下鎖孔入路全切腫瘤的可行性，明確巖骨尖需要磨除的部位及范圍，提高術中對腫瘤鄰近血管的保護技術(圖3)。模擬手術歷時2小時多，使用激光刀進行腫瘤切除，使用電鉆進行巖骨尖磨除。通過模擬手術，確定了頭位下傾的最佳角度，以最少的顳底牽拉，到達天幕緣。在磨除巖骨尖前，感覺腫瘤已基本切除，直視下無腫瘤殘留，但下方觀察發現仍有少量腫瘤被巖骨阻擋在視線之外，僅需磨除少量巖骨尖骨質即可全切腫瘤。腫瘤與大腦后動脈、基底動脈均有粘連，與海綿竇段頸內動脈緊鄰，從模擬手術中體會到在腫瘤切除到某個程度時，需注意對鄰近血管的保護，同時進行了將血管與粘連腫瘤間的分離，并在粘連緊密時利用激光刀汽化腫瘤并良好保留血管。

A～C：術前；D～F：術后

圖1左側巖斜區跨中、后顱窩三叉神經鞘瘤手術前后MRI

A、B：分塊切除腫瘤；C、D：磨除巖尖；E、F：切除海綿竇處腫瘤

手術采用左側顳下鎖孔入路，見小腦幕隆起變薄，切開小腦幕顯露腫瘤組織，腫瘤質地中等，血供較豐富，與周圍組織有明確邊界。以磨鉆磨除巖骨尖骨質約10 mm×5 mm×3 mm，以CUSA、激光刀及雙極電凝分塊切除腫瘤組織共5 cm×3.5 cm×3 cm；腫瘤部分長入海綿竇內，予以切除，頸內動脈海綿竇段保護良好。腫瘤起源于三叉神經中段，起源處質硬，向內側明顯推壓腦干；予分離后完整切除腫瘤組織，三叉神經保留完好。巖骨尖磨除處骨蠟涂擦后，取左側大腿內側脂肪、筋膜及肌肉組織修補，生物膠固定。術后1天左側眼球外展較右側稍差，左側角膜反射遲鈍，口角稍有左偏，伸舌左偏。腫瘤病理診斷為神經鞘瘤，術后第2天復查MR示腫瘤切除完全(圖1)。6個月后隨訪，上述病癥均已消失，無不適主訴。

該例巖斜區神經鞘瘤經顳下鎖孔入路全切除的過程充分體現了術前詳盡設計及顱腦實體模型模擬手術的意義，也驗證了顱底腫瘤鎖孔手術的可行性及良好治療效果。

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2017-08-01)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.002

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