β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物臨床交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及美國相關(guān)處理流程介紹

李 平，卜書紅，周 佳，姚慧娟，劉昕竹（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

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β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物臨床交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及美國相關(guān)處理流程介紹

李 平＊，卜書紅#，周 佳，姚慧娟，劉昕竹（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

目的：了解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在臨床使用中發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的機(jī)制，為臨床合理用藥提供參考。方法：結(jié)合筆者在美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校（UIC）附屬醫(yī)院進(jìn)修期間的學(xué)習(xí)心得，同時(shí)根據(jù)美國拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者的安全用藥管理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的機(jī)制，并介紹美國UIC附屬醫(yī)院對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏患者的處理流程。結(jié)果：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的主要原因是由于藥物之間存在相同或相似的側(cè)鏈，人體內(nèi)免疫球蛋白E通過識(shí)別這些側(cè)鏈而產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)。美國UIC附屬醫(yī)院對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏患者的處理流程，包括對(duì)患者是否有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用指征進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行規(guī)范的青霉素皮試，并采用謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥和快速誘導(dǎo)藥物耐受流程進(jìn)行抗感染治療。結(jié)論：美國UIC附屬醫(yī)院對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物交叉過敏反應(yīng)患者的處理方法，可為國內(nèi)臨床藥師處理可疑β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者，尤其是針對(duì)孕婦、兒童等特殊人群提供新的思路。

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物；頭孢菌素；青霉素；過敏史；交叉過敏

近年來，隨著臨床藥學(xué)工作的深入開展以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的頒布實(shí)施，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物合理使用率明顯提高。但在臨床實(shí)踐中，對(duì)使用范圍極廣的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物中的青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)指征的管理仍舊沿用的是以前的規(guī)定：對(duì)青霉素G或青霉素類藥物過敏者，禁用；對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史者，禁用（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)文件）。由于擔(dān)心發(fā)生交叉過敏反應(yīng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，大部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)直接選用氟喹諾酮類或碳青霉烯類抗菌藥物。然而筆者認(rèn)為，這種過度謹(jǐn)慎的選藥策略有待商榷。

筆者于2015年到美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校（University of Iuinois at Chicago，UIC）附屬醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，該院電子病歷系統(tǒng)中對(duì)患者的過敏史有一個(gè)較為詳細(xì)的記錄，不僅記錄可疑的過敏藥物、食物，還對(duì)過敏的類型和程度進(jìn)行了記錄。患者的過敏史一般按如下格式記錄：青霉素（皮疹，嚴(yán)重）、慶大霉素（頭暈、耳鳴）、阿司匹林（氣促，輕微）等。這種詳細(xì)的過敏史記錄，有助于醫(yī)務(wù)人員在后續(xù)治療過程中對(duì)過敏類型進(jìn)行判斷，因?yàn)橛行┗颊呖陬^主訴的過敏并非真正的藥物特異質(zhì)過敏反應(yīng)，不少患者將一些特有的藥品不良反應(yīng)（ADR），甚至治療中不愉快的經(jīng)歷也當(dāng)作過敏史匯報(bào)。作為醫(yī)務(wù)人員，要對(duì)患者匯報(bào)的藥物過敏史加以鑒別后才能有針對(duì)性地選擇藥物治療方案。以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為例，如果過敏史記錄頭孢吡肟（煩躁，中度）則不能判斷為特異質(zhì)過敏反應(yīng)，只能作為藥品相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)ADR處理。為了進(jìn)一步了解類似患者今后能否使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，筆者結(jié)合學(xué)習(xí)心得，并根據(jù)與UIC附屬醫(yī)院相鄰的美國拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Rush University Medical Center，RUMC）對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史者的安全用藥管理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的機(jī)制，為臨床合理用藥提供參考。

1 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)概述

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)，指的是對(duì)于某一種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的患者，由于其體內(nèi)免疫球蛋白（Ig）E可識(shí)別特定的β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)或相同/相似的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，從而增加對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的可能性[1]。在美國，約有10%的患者對(duì)青霉素類藥物過敏，但其中約80%～90%并未進(jìn)行IgE特異性青霉素皮膚敏感試驗(yàn)（以下簡稱“皮試”）[2]。這些患者出現(xiàn)的藥物過敏反應(yīng)，很多僅僅是由于ADR或疾病本身的特性（如病毒疹）造成的。如果某患者在某次青霉素皮試結(jié)果呈陽性之后不再接觸該類藥物，那么其今后發(fā)生陽性反應(yīng)的概率則是以每年10%的速度下降的；如果在10年之內(nèi)不再接觸該類藥物，那么有78%的患者青霉素皮試結(jié)果將由陽性轉(zhuǎn)為陰性[3]。靜脈用藥發(fā)生過敏反應(yīng)的概率較高，因而需要皮試；口服青霉素類藥物導(dǎo)致過敏復(fù)發(fā)是極為罕見的，因此口服阿莫西林前無需皮試[1，3]。如果能清除由β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物誘導(dǎo)所產(chǎn)生的特異性IgE，那么今后在青霉素類藥物重復(fù)、周期性使用中幾乎不會(huì)再發(fā)生過敏反應(yīng)[3]。為了進(jìn)一步了解常用藥物過敏反應(yīng)的機(jī)制及其相關(guān)特點(diǎn)，筆者結(jié)合醫(yī)學(xué)免疫學(xué)中對(duì)超敏反應(yīng)的Gell-Coombs分類法[4]進(jìn)行了總結(jié)與歸納，詳見表1。

表1 常用藥物過敏反應(yīng)的Gell-Coombs分類法Tab 1 Gell-Coombs classfication of allergic reaction induced by common drugs

2 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率與具體機(jī)制

青霉素類藥物與頭孢菌素類藥物的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率，在未進(jìn)行青霉素皮試的患者中低于1.0%，其中嚴(yán)重交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低于0.1%，在青霉素皮試陽性患者中交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低于2.0%[1]；青霉素類藥物與碳青霉烯類藥物交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低于1.0%[1]。

雖然β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)方面擁有共性，存在發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[1，4]，但是不同類型藥物α環(huán)的多樣性造成了在體循環(huán)中與蛋白結(jié)合形成半抗原時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的抗原決定簇[5-6]，因而青霉素類、頭孢菌素類藥物之間的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率較低。青霉素類藥物帶有四氫噻唑環(huán)，頭孢菌素類藥物帶有四氫六元環(huán)，碳青霉烯類藥物則將四氫噻唑環(huán)中的硫替換成碳，單環(huán)類藥物并無α環(huán)。因而，共同的側(cè)鏈?zhǔn)前l(fā)生交叉過敏反應(yīng)的重要原因[1]，同類藥物中的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率高于不同類藥物之間的交叉過敏反應(yīng)。其中，交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率最高的是青霉素類藥物[1]。

為了在臨床實(shí)踐中能夠更好地利用藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來指導(dǎo)臨床合理用藥，減少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，筆者結(jié)合相關(guān)藥品說明書及文獻(xiàn)資料，將我國與美國常用的、享有共同或相似側(cè)鏈的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物進(jìn)行了匯總，詳見表2（注：由于我國與美國上市的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有所差異，因此表中帶“＊”的藥品是指僅在我國批準(zhǔn)上市的藥品；帶“1”的表明藥品之間在R1位置存在相同或相似的基團(tuán)，青霉素類藥物以及單環(huán)類藥物只有R1側(cè)鏈基團(tuán)；帶“2”的表明藥品之間在R2位置存在相同或相似的基團(tuán)，頭孢菌素類藥物、碳青霉烯類藥物有R1和R2側(cè)鏈基團(tuán)；帶“#”的表示與頭孢曲松R1基團(tuán)相同的藥品，包括頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢他美、頭孢唑肟、頭孢妥侖、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢泊肟、頭孢洛林等）。

需要注意的是，未列入表2中的藥品如替卡西林、美洛西林等半合成青霉素，以及頭孢唑林、頭孢替安之間不存在相同或相似的側(cè)鏈。對(duì)絕大部分頭孢菌素類藥物而言，R1側(cè)鏈造成的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于R2側(cè)鏈造成的交叉過敏反應(yīng)，這是因?yàn)镽2側(cè)鏈與蛋白結(jié)合時(shí)作為一個(gè)離去基團(tuán)，不會(huì)產(chǎn)生IgE結(jié)合所需的抗原決定簇[7]，因此相同或相似的R1側(cè)鏈?zhǔn)窃斐搔?內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的重要預(yù)測因子[1，8]。

在20世紀(jì)80年代以前，青霉素類藥物和頭孢菌素類藥物之間的交叉過敏反應(yīng)率達(dá)10%～20%[1]。一方面，可能是由于當(dāng)時(shí)使用的主要是頭孢噻吩和頭孢噻定，它們與青霉素類藥物享有共同的芐基側(cè)鏈；另一方面，可能是由于當(dāng)時(shí)頭孢菌素類藥物的生產(chǎn)線被殘留的微量青霉素類藥物污染所致[9]。進(jìn)入20世紀(jì)80年代之后，對(duì)青霉素類藥物過敏或皮試呈陽性者，接受頭孢菌素類藥物治療時(shí)的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率下降至1.1%～4.4%[1]。藥品上市后的研究表明，對(duì)青霉素類藥物過敏患者在使用第二、三代頭孢菌素類藥物時(shí)的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率并未增加[10]。

表2 我國與美國常用的、享有共同側(cè)鏈的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物Tab 2 Commonly used β-Lactam antibiotics with similar side chain in China and USA

目前，尚無法準(zhǔn)確評(píng)估碳青霉烯類抗菌藥物與其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物之間的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)前瞻性研究顯示，其交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.9%～1.0%[11-12]。而單環(huán)類抗菌藥物，如氨曲南的免疫原性更弱，這是由于其缺少α環(huán)結(jié)構(gòu)，因此氨曲南與載體蛋白結(jié)合后更加穩(wěn)定，極少產(chǎn)生易被IgE識(shí)別的抗原決定簇[13]。除頭孢他啶之外，氨曲南與其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物之間是否會(huì)發(fā)生交叉過敏反應(yīng)尚未被發(fā)現(xiàn)。

3 美國UIC附屬醫(yī)院推薦的對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏患者的處理流程

在美國UIC附屬醫(yī)院，對(duì)曾經(jīng)有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史的患者，首先會(huì)評(píng)估患者是否有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用指征，詢問患者是否有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史或ADR史。如果患者使用同類藥物時(shí)未發(fā)生過敏反應(yīng)，僅僅出現(xiàn)消化道不適等癥狀，則可排除患者有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史。若患者確實(shí)有過敏史，則需按照下述情況進(jìn)行分類處理——（1）非嚴(yán)重、非IgE介導(dǎo)反應(yīng)、紅斑、丘疹樣皮疹、可疑的ADR（72 h后發(fā)生）：根據(jù)對(duì)現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類藥物的過敏史，可換用另一種β-內(nèi)酰胺類藥物，如改用側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同的β-內(nèi)酰胺類藥物。對(duì)青霉素類藥物過敏者，宜首選頭孢菌素類藥物，次選碳青霉烯類藥物；對(duì)頭孢菌素類藥物過敏者，宜首選青霉素類藥物，次選碳青霉烯類藥物；對(duì)碳青霉烯類藥物過敏者，宜選擇青霉素類藥物或頭孢菌素類藥物；對(duì)氨曲南過敏者，宜首選青霉素類藥物或頭孢菌素類藥物，次選碳青霉烯類藥物。需要注意的是，如果選用同類藥物，需要有過敏性疾病診治經(jīng)驗(yàn)的專家會(huì)診。（2）72 h內(nèi)出現(xiàn)的、可能由IgE介導(dǎo)的皮疹反應(yīng)（可伴發(fā)蕁麻疹）：在按照上述流程處理的前提下，通過謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程（Graded challenge）用藥。（3）24 h內(nèi)出現(xiàn)的、可能由IgE介導(dǎo)的蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫過敏反應(yīng)：宜首選非β-內(nèi)酰胺類藥物，次選青霉素、頭孢菌素或碳青霉烯類藥物。如果選擇青霉素類藥物，需要由專家會(huì)診后進(jìn)行規(guī)范的青霉素皮試，所有藥物必須遵循脫敏治療流程。（4）嚴(yán)重的非IgE介導(dǎo)反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、SJS、TEN）：宜選用非β-內(nèi)酰胺類藥物，如果患者近期有明確的過敏史，可以按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥（分為口服流程和靜脈流程）。通常，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、急診科、血液科、腫瘤科、骨髓移植科可執(zhí)行該方案，其他科室按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥需要由有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行會(huì)診。在實(shí)施謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥的過程中，需要準(zhǔn)備好抗過敏搶救藥品，如鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸異丙嗪注射液、鹽酸苯海拉明注射液、醋酸地塞米松注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等。在給藥前還需告知患者，如果發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)需及時(shí)按鈴呼叫護(hù)士。

3.1 規(guī)范的青霉素皮試

大約有95%的青霉素類藥物會(huì)降解成青霉噻唑類物質(zhì)，其中青霉烯酰聚賴氨酸是造成青霉素類藥物過敏的主要因素，其余的青霉噻唑鹽為次要因素[1，13]。一次規(guī)范的青霉素皮試應(yīng)進(jìn)行4個(gè)部位的皮內(nèi)注射，注射的藥品分別為：青霉烯酰聚賴氨酸、稀釋的青霉素G、組胺（陽性對(duì)照）、0.9%氯化鈉注射液（陰性對(duì)照）。皮試前應(yīng)首先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺過敏試驗(yàn)，如果結(jié)果為陰性再進(jìn)行皮內(nèi)稀釋注射試驗(yàn)。采用這種方法的青霉素皮試陰性預(yù)測率達(dá)97%～99%[14]。

3.2 謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程

口服給藥流程為：首劑給予患者10%的治療劑量，60 min后給予剩余的90%的治療劑量。在用藥過程中、用藥后的觀察總共需要120 min，期間至少要在給藥10%治療劑量后、60 min后、120 min后觀察患者的生命體征，不能少于3次[1]。

靜脈給藥流程為：首劑給予患者1%的治療劑量，然后在接下來的30～60 min內(nèi)給予10%的治療劑量，再間隔30～60 min給予剩余的劑量。靜脈給藥總時(shí)間為180 min，期間至少要在給藥1%后、10%后、給藥完畢、180 min后觀察患者的生命體征，不能少于4次[1]。

如果患者有發(fā)生過敏反應(yīng)的跡象和/或癥狀，需要進(jìn)行治療方案討論并進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。如果在按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥中出現(xiàn)了嚴(yán)重過敏反應(yīng)，并且確定患者仍需使用抗菌藥物，則應(yīng)考慮采用快速誘導(dǎo)藥物耐受治療流程（簡稱“脫敏法”）繼續(xù)進(jìn)行治療[1]。

有藥物過敏史者按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥時(shí)，其發(fā)生速發(fā)藥物過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是很低的[1]。謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥雖然并不能誘導(dǎo)藥物耐受，但是可避免患者對(duì)抗菌藥物發(fā)生急性過敏反應(yīng)。謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程，主要包括漸進(jìn)地增加藥物劑量直至達(dá)到全量，其用藥劑量和滴注時(shí)間比快速誘導(dǎo)藥物耐受的治療方案要小得多。如果用藥期間患者發(fā)生過敏反應(yīng)，則需使用脫敏法。在上述謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥中，如果患者未發(fā)生過敏反應(yīng)則可排除藥物過敏史。在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，采用謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥的患者將來的過敏反應(yīng)發(fā)生率并不會(huì)增高，但該用藥方案不能用于曾經(jīng)有過嚴(yán)重非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)史的患者（如藥物性溶血、SJS、TEN）[1]。

3.3 脫敏法

脫敏法治療方案通過創(chuàng)建一個(gè)臨時(shí)免疫耐受的條件，使得患者可以安全地使用帶有抗原性藥物的治療。藥物劑量的增加過程需要從極小劑量開始，用以將釋放炎癥介質(zhì)的肥大細(xì)胞消耗掉而不至于誘發(fā)過敏反應(yīng)。

目前，可成功進(jìn)行脫敏法治療的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、糖肽類、氨基糖苷類、林可酰胺類以及抗結(jié)核藥。其他可成功進(jìn)行脫敏法治療的藥物還包括：化療藥、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素釋放激素、抗蛇毒血清、麻疹疫苗、（動(dòng)物源）血清、破傷風(fēng)抗毒素、青霉胺、卡馬西平等。

脫敏法的初始劑量可由皮試陰性的劑量起步，皮內(nèi)注射0.02 mL質(zhì)量濃度為1 mg/mL的某種藥液后如果未發(fā)生陽性反應(yīng)，則該藥口服初始劑量就可使用20 μg的藥物進(jìn)行初始滴定，而腸外注射用藥則需從皮試劑量的1/10或1/100開始。

脫敏治療一般需要數(shù)小時(shí)，每隔15 min進(jìn)行生命體征觀察并且給予2倍劑量。脫敏過程通常有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)中等程度的過敏樣反應(yīng)，如皮疹、瘙癢。出現(xiàn)這種反應(yīng)后需延長用藥時(shí)間間隔、降低劑量并及時(shí)對(duì)癥處理。如果脫敏期間出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如氣管痙攣、低血壓，則下一次劑量應(yīng)小于原劑量的1/10，重復(fù)多次直至不再發(fā)生系統(tǒng)性過敏癥狀。在一些極端情況下，必須中斷脫敏治療，此外，還需注意，撤藥后患者對(duì)藥物的敏感性很可能會(huì)再次恢復(fù)[14-15]。

4 討論

僅僅因?yàn)榛颊咧髟V對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏而換成其他類型的抗菌藥物，這對(duì)患者的治療來說是極為不利的。換成其他類型的抗菌藥物，很可能導(dǎo)致療效不佳、增加副作用、誘導(dǎo)耐藥、增加治療費(fèi)用等[16-17]。目前，國內(nèi)在頭孢菌素類藥物是否需要做皮試方面還存在不少困惑[16-17]，美國UIC附屬醫(yī)院的處理流程可為國內(nèi)在處理可疑β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史患者合理用藥方面提供新的思路。該思路特別適用于有主訴頭孢菌素類、青霉素類藥物過敏史的孕婦和兒童，這是因?yàn)榭晒┰袐D和兒童使用的抗菌藥物品種較少。

通過學(xué)習(xí)美國UIC附屬醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)美國RUMC對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史患者安全用藥管理方面的內(nèi)容，不難發(fā)現(xiàn)其“藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定藥品的性質(zhì)”的中心思想。這可為我國臨床藥師在解決β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)時(shí)提供新的思路。如，筆者回國后曾參與我院1例病歷中標(biāo)示“青霉素、頭孢菌素類藥物、卡那霉素過敏反應(yīng)陽性”的尿路鏈球菌感染孕婦會(huì)診，該患者幾乎面臨無藥可用的困境。通過詳細(xì)問診發(fā)現(xiàn)，該患者20年前青霉素皮試結(jié)果呈弱陽性，18年前還因扁桃體炎口服阿莫西林1周，口服阿莫西林后未出現(xiàn)任何過敏癥狀；15年前靜脈滴注頭孢拉定3 d，僅僅是拔針后貼醫(yī)用膠布處出現(xiàn)輕微瘙癢，當(dāng)時(shí)未發(fā)生皮疹；20年前注射卡那霉素后出現(xiàn)耳鳴、頭暈為典型耳毒性ADR，卻被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為藥物過敏。筆者的會(huì)診意見是，取消患者對(duì)上述3種藥品過敏的說法，出于減少藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，原則上選用與青霉素、頭孢拉定無共同側(cè)鏈的頭孢唑林進(jìn)行抗感染治療，并按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥。隨后的臨床效果顯示，該患者的尿路感染得到了有效控制，用藥后患者也未出現(xiàn)任何過敏反應(yīng)癥狀。

（致謝：感謝中國藥房雜志社資助本次美國UIC的訪學(xué)活動(dòng)；同時(shí)感謝美國UIC的Alan Lau教授以及帶教老師Peggy Choye和美國RUMC的臨床藥師）

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（編輯：楊小軍）

Mechanism of Clinical Cross Allergy Reaction of β-lactam Antibiotics and Introduction of Related Treatment Processes in USA

LI Ping，BU Shuhong，ZHOU Jia，YAO Huijuan，LIU Xinzhu（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To investigate the mechanism of cross allergy reaction during the application of β-lactam antibiotics，and to provide reference for rational drug use in clinic.METHODS：Based on study experience of author in UIC and its affiliated hospital during advanced study，according to the experience of drug use safety management in patients allergic to β-lactam antibiotics from Rush University Medical Center，the mechanism of cross allergy reaction during the application of β-lactam antibiotics was summarized，and the disposal procedure for patients allergic to β-lactam antibiotics in the Affiliated Hospital of UIC was introduced.RESULTS：The principal reason for cross allergy reaction induced by β-lactam antibiotics were same or similar side chains between drugs.Cross allergy reaction occurred when IgE recognized these side chains.The disposal procedure for patients allergic to β-lactam antibiotics in the Affiliated Hospital of UIC included that the indication of β-lactam use was evaluated；standard penicillin skin testing according to evaluation results，anti-infection treatment by Grade challenge β-lactam antibiotics and course and rapid drug tolerance induction.CONCLUSIONS：The disposal method for patients allergic to β-lactam antibiotics in the Affiliated Hospital of UIC can provide new thought for domestic clinical pharmacists in rational drug use among the patiens with reported allergies to special group as pregnant women，children.

β-lactam antibiotics；Cephalosporin；Penicillin；Allergy history；Cross allergy

R969.3

A

1001-0408（2017）26-3711-05

2016-05-29

2017-05-20）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.32

＊主管藥師。研究方向：心血管、抗感染臨床藥學(xué)。電話：021-20577158。E-mail：le_corsaire@sohu.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-25077155。E-mail：sophia5237@126.com