淺談醫院電子急救病歷檔案的管理

柴長俞

電子檔案，是指通過計算機磁盤等設備進行存儲，與紙質檔案相對應，相互關聯的通用電子圖像文件集合。電子檔案的形成、存儲和管理與傳統的紙質檔案不同，給檔案管理帶來了新的挑戰，檔案工作者只有正確積極地認識電子檔案的重要性，加強對電子檔案的研究與創新，才能順應時代發展，提高檔案的服務作用。目前，院前急救工作的復雜性和特殊性以及人民群眾對于急救醫療質量需求的提高，急救病歷檔案也像院內病歷檔案一樣，越來越凸顯其醫學及法律上的重要意義，已成為病案管理人員的一個新的研究課題。目前，醫院電子急救病歷檔案的管理尚沒有統一的模式，依然存在諸多的問題需要進一步解決。

一、院前電子急救病歷檔案的作用

（一）院前電子急救病歷檔案是醫務人員在院前醫療搶救活動中，形成的文字符號圖表等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷檔案的一種。它最大的優點是能將同一患者的搶救過程信息與各科室的就診記錄，甚至該患者在不同醫院就診信息同時集中起來，形成一個以患者為中心的信息網絡。急救管理者可以通過網絡查詢病歷檔案建立是否規范，醫務人員可以實時訪問和共享患者信息，做出準確診斷，同時減輕工作人員在查閱檢索上帶來的不必要的工作量。

（二）院前急救電子病歷檔案具有記錄時間更精確的優點。在搶救患者尤其是危重患者時，必須爭分奪秒，院前搶救過程中與患者接觸的時間短，因此要求記錄的時間精確到分鐘，對出診救治過程的各個節點時間（比如出車時間、到達現場時間、現場搶救時間、搶救轉送時間、送達醫院時間等）都要與120的派車單時間相同并做精確記錄。但在未實施電子病歷檔案以前都依靠急救醫師手工記錄或者通過查詢調度記錄信息得到，再寫入病歷檔案中，誤差很大，而且漏寫丟失時有發生，也有醫師忘記簽字情況，給以后的工作帶來隱患。

（三）電子病歷檔案使病史資料收集更全面。院前急救時醫師搜集的病史資料不全面現象普遍存在，有時甚至和實際情況相差很大，導致所寫的院前急救病歷檔案存在不同程度的失真， 院前急救電子病歷檔案提高了書寫效率，大大減少了急救醫師在書寫病歷檔案時的重復勞動，提高了工作效率。如系統中基礎信息欄目的某些項目內容（如病人姓名、年齡、呼救地點等）已在調度接警時由派車單自動生成或已由調度員輸入，醫生無需重復輸入。

（四）目前的院前急救病歷檔案一般由出診的急救人員在急救現場手工書寫，工作效率較低。但是電子急救病歷檔案可通過計算機方便快捷的進行存儲歸檔，對病歷檔案的管理更加簡單、方便、快捷，計算機應用于院前急救病歷檔案管理，具有存儲密度大、存儲量大、檢索速度快等優點。

（五）可以減少病歷檔案丟失。目前普遍使用的紙質病歷檔案，由于保管上的缺漏及工作人員忙碌造成的不確定性，使急救病歷檔案存在收集不齊或漏交的情況，電子急救病歷檔案采用微機網絡管理后，可以解決這些問題。

二、電子急救病歷檔案的利用

（一）目前使用的傳統紙質病歷檔案，在查閱復印病歷檔案時，通常是整卷病歷檔案拿走復印，提供利用過程中，能看見其他病歷檔案，涉及患者隱私，失去了保密性，電子急救病歷檔案不存在上述問題，能夠直接查閱要查的單份文件，從而保護其他患者的隱私。

（二）隨著病歷檔案管理局域網和醫院網頁的建立，通過輸入患者信息，可以直接開展網上病歷檔案查詢，為患者提供更好的服務。

（三）急救中心建立急救病歷檔案數據管理中心，各個院前急救分站與急救指揮中心可加強密切配合，建立電子急救病歷檔案管理中心，建立網絡識別功能，對不按照要求輸入的不符合條件的病歷檔案自動識別，通過上傳的急救病歷檔案，更方便指揮中心對分站院前急救病歷檔案的督導考核管理工作。

三、電子急救病歷檔案的管理

院前急救事業起步比較晚，各項工作發展得還不夠成熟，有待于更加統一完善和規范，院前急救病歷檔案是各急救中心建設及進行科研的重要資料，加強對院前急救病歷檔案管理工作，可以更好的為患者提供一體協同的醫療服務，提高醫務工作者對患者信息的整體認識。院前急救病歷檔案的特殊性決定了其時效的重要性。在危重患者入院后必須即刻完成院前急救病歷檔案與院內病歷檔案的交接手續。所以應盡量避免重要信息的遺漏。否則會耽誤危重病人的救治。

（一）采用電子病歷檔案和紙質病歷檔案同步歸檔，提高管理質量。目前，電子病歷檔案還處于探索試用階段，尚不能取代紙質病歷檔案，但電子病歷檔案文件的便捷和資源共享度又是紙質病歷檔案所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔顯得尤為重要，這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，達到互補的目的。

（二）強化安全意識。切實加強組織領導，制定電子院前急救病歷檔案信息管理等相關制度；加強對電子院前急救病歷檔案歸檔工作的監督和指導。做好數據備份。

（三）加強電子院前急救病歷檔案保管人員隊伍建設，提高保管人員的政治素質，以便于保證電子院前急救病歷檔案的安全性和保密性。選配好電子急救檔案管理員。進行經常性的業務培訓，提高文化素質和業務水平。同時，要保持檔案人員的相對穩定，確保檔案工作的連續性。

（作者單位：秦皇島市衛生應急調度中心）endprint