二尖瓣成形與生物瓣置換術后左心結構及功能對比研究

李趙歡 ，鄧 燕 ，李春梅 ，左明良 ，羅安果 ，王 珊 ，熊名琛 ，尹立雪

（1.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072； 2.臺灣振興醫院心血管病中心，臺灣 臺北 11220）

二尖瓣成形與生物瓣置換術后左心結構及功能對比研究

李趙歡1，鄧 燕1，李春梅1，左明良1，羅安果1，王 珊1，熊名琛2，尹立雪1

（1.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072； 2.臺灣振興醫院心血管病中心，臺灣 臺北 11220）

目的探討二尖瓣成形術與生物瓣置換術對左心結構及功能預后的差異。方法 選擇臺灣振興醫院因二尖瓣反流行二尖瓣成形或生物瓣置換術的患者50例，其中二尖瓣成形組(成形組)18例，生物瓣置換組(置換組)32例。手術前后均行經胸超聲心動圖檢查，常規測量主動脈根部內徑（AO）、左心房前后徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF），評估二尖瓣反流情況，并比較手術前后各參數變化的組間差異。結果 術后兩組LA和LVEDD均有縮小，成形組較生物瓣置換組縮小程度更為明顯（P＜0.05)。術后早期（1個月內），成形組 LVESD縮小，置換組則略有擴大，兩組有統計學差異（P＜0.05）；成形組的 LVEF在術后早期升高，置換組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。成形組術后出現二尖瓣中度反流1例（5.56%），輕度反流9例（50.00%），無明顯反流或微量反流 8例（44.44% ），置換組無中度及以上反流 0例（0），輕度反流 8例（25.00%），無明顯反流或微量反流24例（75.00%），兩組差異無統計學意義（P＝0.062）。結論 左心室結構恢復和術后早期心功能改善的效果，二尖瓣成形優于生物瓣置換，但二尖瓣反流糾治的徹底性生物瓣置換似乎略優于成形。

二尖瓣成形術；生物瓣置換術；左心；結構；功能；超聲心動圖

二尖瓣成形術與二尖瓣置換術是心外科治療二尖瓣病變的兩種重要手術方式。在人工瓣膜出現后的很長一段時間內，外科治療二尖瓣反流主要采用瓣膜置換的方法。研究發現，保留瓣膜及瓣下結構的二尖瓣成形術，能更好地維持左心室形態和功能，降低手術死亡率，避免術后長期抗凝風險[1-3]，因此受到外科醫生青睞。人工瓣膜置換手術中盡可能保留瓣膜及瓣下結構也已成為共識，保留部分瓣葉和腱索的二尖瓣置換術，可降低左室破裂風險并保護左心功能，提高患者的長期生存率[4-6]。尤其是人工生物瓣膜的應用，避免了瓣膜置換在抗凝方面的并發癥風險[7-8]，且生物瓣為中央流道型血流狀態，比較接近天然的心臟瓣膜。本研究中對接受這兩種手術的二尖瓣反流患者的左心結構及功能指標進行了對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標準：同時行主動脈瓣置換；合并其他嚴重器質性心臟病，如先天性心臟病、心肌病、急性冠脈綜合征、惡性心律失常等；肝、腎等其他臟器功能異常；影響心臟結構及功能的代謝性疾病和結締組織疾病；超聲圖像質量差或超聲資料不全。

病例選擇與分組：選取2008年4月至2010年5月因二尖瓣反流在臺灣振興醫院行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置換手術治療的患者50例，按不同手術方式分為成形組(n＝18)和置換組(n＝32)。兩組患者一般資料相比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

兩組患者采用胸骨正中切口，在低溫、體外循環下行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置換術。兩組患者術中均接受經食管超聲心動圖監測，確認無明顯反流或僅輕微反流后方關閉胸腔，完成手術。

1.3 超聲儀器及圖像采集

兩組患者均于術前和術后行常規經胸超聲心動圖檢查。應用Philips IE33型超聲心動圖成像儀，S5-1探頭，頻率 1.7 ～ 3.4 MHz?；颊呷∽髠扰P位，連接同步心電圖，先后行胸骨旁左心室長軸切面、大動脈短軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面等常規切面的二維與多普勒超聲掃查，觀察有無血栓形成、二尖瓣反流情況，并測量主動脈根部內徑（aortic root，AO）、左心房前后徑（left atrium，LA）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD），采用雙平面Simpson法測量左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統計學處理

應用IBM SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；連續變量的正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，方差齊性檢驗采用Levene檢驗；連續變量的組間比較采用 t檢驗或Mann whitney U檢驗；因患者的隨訪時間不一致，故手術前后超聲參數變化值的組間比較采用協方差分析以排除時間對手術效果的影響；計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。兩組患者，其中成形組有4例，置換組有8例術后1月內隨訪完成各項超聲指標檢查，見表3；術后隨訪時間內均未出現嚴重臨床事件。

表2 兩組患者左心結構及功能變化各項超聲指標比較(±s)

表2 兩組患者左心結構及功能變化各項超聲指標比較(±s)

注：IVS為室間隔厚度；LVPW為左室后壁厚度。

組別成形組（n＝1 8）置換組（n＝3 2）F值P值A O（m m）0.7 7 ± 2.0 7 0.9 3 ± 2.9 2 0.0 2 9 0.8 6 4 L A（m m）-8.6 1 ± 8.0 5-4.0 9 ± 6.5 8 4.7 8 0 0.0 3 4 L V E D D（m m）-7.5 ± 6.6 3-3.4 3 ± 5.3 4 5.3 6 1 0.0 2 5 L V E S D（m m）-2.3 8 ± 6.3 5-0.6 5 ± 5.5 2 1.1 8 8 0.2 8 1 I V S（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.6 8 ± 1.5 1 0.2 7 9 0.6 0 0 L V P W（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.5 9 ± 1.6 6 0.0 0 0 0.9 8 7 L V E F（% ）-3.7 3 ± 7.7 6-3.0 0 ± 9.7 5 0.0 3 7 0.8 4 8

3 討論

隨著外科技術的發展，瓣膜材料和工藝的改進，二尖瓣成形術與生物瓣置換術的手術效果及預后不分伯仲。但關于兩種手術方式優劣爭議不斷；有觀點認為，二尖瓣置換術術后死亡率略高于成形術[9-10]；也有認為二者并無明顯差別[11-12]；還有認為二尖瓣成形術手術和阻斷時間較長，且成形術后再發二尖瓣反流概率較高，提出應嚴格掌握瓣膜成形術指征[5，7，13]。

表3 兩組患者術后早期（1個月內）左心結構及功能變化各項超聲指標比較(±s)

表3 兩組患者術后早期（1個月內）左心結構及功能變化各項超聲指標比較(±s)

組別成形組（n＝4）置換組（n＝8）t／Z 值P值A O（m m）1.2 5 ± 2.5 0 0.0 0 ± 3.5 4-0.3 4 7 0.7 2 9 L A（m m）-1 0.5 0 ± 3.1 0-5.5 0 ± 8.3 8 1.1 3 1 0.2 8 4 L V E D D（m m）-1 0.0 0 ± 8.2 8-4.2 5 ± 3.4 9 1.7 3 9 0.1 1 3 L V E S D（m m）-8.7 5 ± 8.3 8 0.2 5 ± 5.4 9 2.2 6 2 0.0 4 7 I V S（m m）0.2 5 ± 0.5 0 1.1 2 ± 2.2 9-0.4 4 2 0.6 5 9 L V P W（m m）1.0 0 ± 0.8 1 1.2 5 ± 2.2 5 0.2 1 1 0.8 3 7 L V E F（% ）4.8 8 ± 8.1 0-6.5 6 ± 7.2 0-2.4 9 8 0.0 3 2

表4 兩組患者術后再次發生二尖瓣反流情況比較[例(%)]

本研究結果顯示，成形組與保留部分二尖瓣器的置換組術后LA和LVEDD均較術前減小，但前者左心縮小的程度較后者更為明顯，提示二尖瓣成形對左心結構的恢復具有更大的優勢。劉若凡等[14]通過多因素分析發現，左心室內徑改變越大，術后早期事件發生率越低。從左心功能的改善方面來看，兩組似乎并無顯著差異。但術后早期隨訪發現，術后LVESD成形組減小，置換組略增大，成形組LVEF表現為升高，置換組表現為降低。說明二尖瓣成形術較生物瓣置換術更有利于術后早期左心室功能的恢復。這可以部分解釋二尖瓣成形術后死亡率略低于置換術，但二者長期生存率并無差異的現象[9]。

盡可能保留二尖瓣器的生物瓣置換手術較以往的換瓣手術減少了因修剪二尖瓣而導致的心肌損傷，有利于左心結構及功能的恢復。即使保留了部分二尖瓣，仍可能導致乳頭肌損傷，因此建議盡可能全瓣保留[15]，但全瓣保留對瓣膜的條件要求較高，如明顯鈣化、風濕活動等均無法保留。另外，有學者認為，成形術在最大程度上保持了二尖瓣下游流場的均勻性，更接近生理流場狀態；而生物瓣瓣架在一定程度上影響下游邊界區血流，導致流場不均勻[16]。這些因素可能對二尖瓣生物瓣置換術后左心結構及功能的恢復不利。加之生物瓣剛性瓣環在收縮期被推至主動脈瓣下，缺乏收縮期前瓣環的向上移動，導致左心室流出道的輕度梗阻[17]，尤其是術后強心藥物的使用，容易加重梗阻，導致術后早期LVESD無明顯減小，但由于LVEDD的縮小，LVEF降低。

本研究中18例實施成形術的患者有1例術后出現中度二尖瓣反流，其他均為少量反流或無明顯反流。生物瓣置換組32例患者無1例出現中度及以上反流，其糾治二尖瓣反流的效果似乎優于成形術，但差異無統計學意義。Acker等[11]通過251例重度缺血性二尖瓣反流患者的研究發現，行瓣膜置換者較瓣膜成形者反流糾治更為徹底。二尖瓣成形術對病變瓣膜的條件要求較高，對術者的技巧要求也很高，如果不能做到好的成形，患者術后二尖瓣反流情況常不容樂觀，再次手術概率增高，這將給患者帶來嚴重的經濟和精神負擔。生物瓣置換同樣存在因為瓣膜衰敗而再次手術的風險，60歲以下換瓣人群以及主動脈瓣置換中更為明顯[18-19]。目前認為，成形術術中患者心臟體外循環時間較長，對于心功能及全身狀況較差的患者風險較高。所以基礎狀態較差的患者多采用二尖瓣置換術，而患者的臨床病情比手術方式對患者的預后影響更大[20]，這也成為一些研究難以避免的選擇偏倚。本研究中排除了較嚴重的其他心臟和全身合并癥，使兩組患者的基線資料基本一致，較能準確地反映手術方式對預后的影響。本研究發現，對于基礎疾病較少、整體情況較好的患者，二尖瓣成形對左心室結構恢復和術后早期心功能改善的效果優于二尖瓣生物瓣置換，但在二尖瓣反流糾治的徹底性方面，生物瓣置換似乎略優于成形，有待擴大樣本量進一步論證。

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Comparative Study of Plastic Surgery for Mitral Valve and Biogenic Valve Replacement on Left Ventricular Structure and Function

Li Zhaohuan1,Deng Yan1,Li Chunmei1,Zuo Mingliang1,Luo Anguo1,Wang Shan1,Xiong Mingchen2,Yin Lixue1
(1.Department of Cardiovascular Ultrasound and Cardiology,Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China,Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610072; 2.Cardiovascular Disease Center,Taiwan Zhenxing Hospital,Taibei,Taiwan,China 11220)

ObjectiveTo compare the different effect of the plastic surgery for mitral valve and biological valve replacement on left ventricular structure and function.Methods Totally 50 patients with mitral valve regurgitation admitted to Taiwan Zhenxing Hospital were selected,18 patients underwent plastic surgery for mitral valve(Plastic group)and 32 patients underwent biological valve replacement(replacement group).Thoracic echocardiography before and after the operation were executed.The aortic root diameter(AO),left atrial diameter(LA),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end-systolic diameter(LVESD)and left ventricular ejection fraction (LVEF)(simpson method was adopted)were measured,and the quantity of mitral valve regurgitation was assessed.The differences of the changes before and after surgery between the two groups were compared.Results After operation,the LA and LVEDD of the two groups were reduced,and the reduction degree of the plastic group was more obvious than that of the replacement group(P ＜ 0.05).In early post-operation(in the 1st month),the LVESD became smaller in the plastic group,while it was expanded slightly in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).Meanwhile,the LVEF in the plastic group increased in the early post-operation but reduced in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).In the follow-up,1 case of moderate regurgitation(5.56%),9 cases of mild regurgitation(50.00%)and 8 cases of no obvious regurgitation(44.44%)were showed in the plastic group,while no moderate or severe regurgitation(0),8 cases of mild regurgitation(25.00%)and 24 cases of no obvious regurgitation(75.00%)in replacement group,the difference between the two groups was not significant(P ＝ 0.062).Conclusion Plastic surgery for mitral valve is better in the reversion of left ventricular structure and the early improvement of left ventricular function than the biological valve replacement.As for radical treatment for mitral regurgitation,the biological valve replacement seems to be slightly better than the plastic surgery for mitral valve.

plastic surgery for mitral valve;biological valve replacement;left ventricle;structure;function;echocardiography

R654.2

A

1006－4931(2017)17－0051－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.017

李趙歡，女，博士研究生，主治醫師，研究方向為超聲新技術在心血管疾病中的應用，（電話）028-87394266（電子信箱）lzhhx2006＠ 126.com。

尹立雪，男，碩士研究生，主任醫師，教授，博士生導師，研究方向為心血管疾病的超聲診斷及新技術應用，（電話）028-87394878（電子信箱）yinlixue＠ yahoo.com。

2017－06－16)