顯微鏡外環下精索靜脈結扎與精索內靜脈高位結扎術治療重度精索靜脈曲張的比較＊

張 建 崔書錦 袁亦銘 阿不力孜?司馬義 李九智艾尼瓦爾?玉蘇甫 陳 暢 王亞軒 楊書文 孔廣起 紀智禮 辛鐘成

顯微鏡外環下精索靜脈結扎與精索內靜脈高位結扎術治療重度精索靜脈曲張的比較＊

張 建1崔書錦1袁亦銘2阿不力孜?司馬義3李九智3艾尼瓦爾?玉蘇甫3陳 暢4王亞軒5楊書文5孔廣起1紀智禮1辛鐘成2

1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院泌尿外科（北京 101149）；2.北京大學第一醫院男科中心；3.新疆自治區人民醫院；4.和田地區人民醫院；5.河北醫科大學第二醫院

目的 比較顯微鏡外環下精索靜脈結扎術（MSV）與腹膜后精索內靜脈高位結扎術（HRV）治療重度精索靜脈曲張（VC）的臨床療效及安全性。 方法 收治的雙側重度VC患者隨機分為顯微鏡外環下精索靜脈結扎術組（MSV組）與腹膜后精索內靜脈高位結扎術組（HRV組）64例。比較兩組年齡（PA）、精索靜脈寬度（VCW）、手術時間（OT）、術中出血（BL）、術后住院時間（HST）、精索靜脈曲張復發率（VRR）、睪丸鞘膜積液發生率（HI）、睪丸萎縮率（TAR）、自然懷孕率（PR）、精子密度（SC）、精子活力（SM）、精子畸形率(SDR)、精子質量改善率（SQIR）、陰囊VAS疼痛評分、陰囊疼痛緩解率（SPRR）、IIEF-5評分及血清促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）等情況。結果 兩組間PA、VCW、BL、SPRR、HI及TAR無明顯差異（P＞0.05）。MSV組OT大于HRV組（P＜0.01），MSV組術后PR、SQIR大于HRV組（P＜0.05），MSV組術后VRR小于HRV組（P＜0.05），MSV組術后HST小于HRV組（P＜0.01）。兩組間患者術前術后LH、FSH、T、FT、陰囊VAS疼痛評分、IIEF-5評分及術前SC、SM、SDR無顯著性差異（P＞0.05），兩組術后SC、SM及SDR均較術前有明顯改善（P＜0.01），MSV組術后SC、SM大于HRV組（P＜0.01），MSV組的術后SDR低于HRV組（P＜0.01）。結論 MSV治療重度VC可更有效改善精子質量，增加懷孕率，具有滿意療效，同時具備恢復快、并發癥少等優點。

精索靜脈曲張/外科學; 顯微外科手術; 精子能動性; 勃起功能障礙

精索靜脈曲張（VC）指精索內、外靜脈在陰囊內相互交通，異常伸長、擴張和迂曲而成的蔓狀靜脈叢，在成年男性中發病率為10%～15%，在不育男性中發病率為25%～40%，它可引起陰囊墜脹疼痛（2%～14%）[1,2]。精索靜脈結扎術有益于提高不育男性的精液質量和自然妊娠率，一定程度上緩解VC所致的陰囊疼痛[3,4]。腹膜后精索內靜脈高位結扎術（HRV）是治療該疾病經典術式，隨著顯微外科的發展，顯微鏡外環下精索靜脈結扎術（MSV）也逐漸得到了推廣[5,6]。本文分析VC患者臨床隨訪資料，比較MSV與HRV治療重度精索靜脈曲張的療效及安全性，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2009年3月至2014年3月診治并成功隨訪的124例原發性VC患者，均為臨床重度VC伴不育癥患者，陰囊彩超見返流征象，曲張靜脈較寬處0.3～0.45cm。入選者均排除繼發性VC、性激素使用者、性腺或腎上腺機能異常、生殖系炎癥、無精子癥、睪丸異常、勃起功能障礙及其他影響生育或陰囊疼痛的疾病?；颊唠S機雙盲分為HRV組與MSV組。其中HRV組64例，患者年齡（PA）24～38歲；精液質量異常者47例，陰囊墜脹疼痛不適者35例；MSV組60例，PA 23～39歲；精液質量異常者44例，陰囊墜脹疼痛不適者34例。

二、手術及相關數據分析方法

（一）手術方法

HRV組采用腰硬聯合麻醉，于腹股溝管內環口體表投影點向上作2～4cm斜行切口，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，向內側推開腹膜，顯露精索血管，分離并雙重結扎精索內靜脈，切除中間段，注意保護精索動脈、淋巴管；同法處理對側[3,4,7]

MSV組改良了Zini提出的手術方法，在患者腰硬聯合麻醉下取仰臥位，找到腹股溝管外環位置，其下切口長2～3cm，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，用闌尾鉗將精索完整提出切口外；在放大8～15倍的手術顯微鏡下，采用顯微外科技術打開提睪肌和精索筋膜，顯露擴張的精索內靜脈，徹底結扎、離斷精索內靜脈各分支，對提睪肌內、輸精管旁明顯擴張（超過0.3cm）的靜脈同樣結扎、離斷[3,5]。常規用1%利多卡因或罌粟堿滴注，結合微型Doppler超聲（型號為VTI Doppler Transceiver，探頭頻率20MHz）明確鑒別動、靜脈及淋巴管，動脈有脈沖式回聲、靜脈多表現為持續低回聲、淋巴管呈透明狀且無回聲，只分離出靜脈結扎，完整保護睪丸動脈、淋巴管、神經后分層縫合切口[3,4,7]。

（二）相關數據分析方法

根據VAS疼痛評分表記錄患者術前及術后3年內陰囊最高疼痛評分和VAS評分降為0分的患者數，計算陰囊疼痛緩解率（SPRR），SPRR=VAS評分降為0分的患者數/該組陰囊墜脹疼痛不適者總數。精液常規記錄精子密度（SC）、精子活力（SM）、精子畸形率（SDR），計算精子質量改善率（SQIR），SQIR=SC、SM及SDR均轉為正常范圍的患者數/該組精液質量異常者總數。計算自然懷孕率（PR）=自然懷孕患者數/該組總數。體積測量器測定睪丸體積比術前小3mL以上的患者數，計算睪丸萎縮率（TAR），TAR=睪丸體積比術前小3mL以上的患者數/該組患者總數。B超觀測VC最大寬度（VCW）、精索靜脈曲張復發率（VRR）和睪丸鞘膜積液發生率（HI）等。

觀察比較兩組PA、VCW、手術時間（OT）、術中出血（BL）、術后住院時間（HST）。通過門診隨訪3年，比較兩組VRR、HI、TAR、SQIR、SPRR、PR；比較術前、術后3年SC、SM、SDR、促卵泡激素（FSH ）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）、IIEF-5評分、VAS疼痛評分等數據。

（三）統計學處理

使用SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；對計數資料，兩樣本率的比較采用x2檢驗，理論數＜5時采用Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組PA、VCW、OT、BL、HST和術后PR、VRR、HI、TAR比較

兩組患者PA、VCW、BL、HI及TAR無明顯差異（P＞0.05）。MSV組術后VRR小于HRV組（P＜0.05），MSV組術后PR大于HRV組（P＜0.05），MSV組OT大于HRV組（P＜0.01），MSV組術后HST小于HRV組（P＜0.01），見表1。

二、兩組術前術后精子質量比較

兩組患者術前SC、SM、SDR比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后SC和SM均較術前有提高，SDR較術前有下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）。MSV組術后SC、SM大于HRV組，SDR低于HRV組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。MSV組術后SQIR大于HRV組，差異具統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者PA、VCW、OT、BL、HST 、PR、VRR、HI及TAR比較情況（x±s）

表2 兩組患者術前、術后精子質量比較（x±s）

三、兩組術前、術后陰囊疼痛情況比較

兩組患者VAS疼痛評分術前比較和術后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術后VAS疼痛評分均較術前顯著降低，差異具統計學意義（P＜0.01）。兩組SPRR術后MSV組高于HRV組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

四、兩組術前、術后性激素及IIEF-5評分的比較

兩組患者LH、FSH、T、FT和IIEF-5評分術前比較和術后比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后與術前比較差異也無統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術前、術后陰囊VAS疼痛情況比較（x±s）

表4 兩組患者術前、術后性激素及IIEF-5評分的比較（x±s）

討 論

VC治療有MSV、HRV、腹股溝管精索靜脈結扎術、顯微鏡下腹股溝管精索靜脈結扎術、腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術、精索內靜脈介入栓塞術、精索內靜脈-腹壁下靜脈吻合術、精索內靜脈-大隱靜脈吻合術及精索內靜脈-旋髂淺靜脈吻合術等多種手術方法[5,6]。腹腔鏡手術可微創行雙側手術，但因其需全麻、費用高、術后胃腸道不適等而目前一定程度上限制其推廣[8]。腹股溝、腹膜后及腹腔入路手術易誤扎睪丸動脈、淋巴管，漏扎細小靜脈，術后VRR、HI及TAR較高；MSV結合藥物擴血管、超聲作用可以分辨睪丸動脈、淋巴管及管徑較小的靜脈，因此發生上述情況的可能性明顯降低[7,9]。

睪丸附睪靜脈在腹股溝管內匯成1～2條精索內靜脈，沿腹膜后上行，右側入下腔靜脈，左側直角入左腎靜脈；提睪肌靜脈匯成精索外靜脈，于腹股溝管外環處離開精索，經腹壁下、上靜脈和陰部淺、深靜脈匯入髂外靜脈；輸精管靜脈于腹股溝管內環處伴隨輸精管入盆腔后匯入髂內靜脈[7,10]。高位結扎術僅結扎精索內靜脈，術后血液容易通過精索內、外靜脈之間的交通支入精索外靜脈回流而增加VRR[11]。顯微外科手術術后VRR較低，這可能與顯微鏡下精索靜脈結扎術既徹底結扎精索內、外靜脈，又不漏扎細小靜脈有關[12]。腹股溝外環下入路和腹股溝管入路顯微外科術后18個月VRR分別為2.5%和17.5%；腹膜后和腹股溝管入路的傳統開放手術VRR更高，可能與腹股溝入路無法結扎精索外靜脈、易漏扎精索靜脈小分支有關[1,6,9,13]。有學者報道在腹股溝水平結扎精索內靜脈平均為5.6～8.7條[5]，也有學者報道在外環下水平結扎精索內靜脈平均11.1條[14]。精索內動脈（睪丸動脈）源于腹主動脈，輸精管動脈源于膀胱上動脈，提睪肌動脈源于腹壁下動脈，三者均供應睪丸、附睪血供[10,15]。精索內動脈伴行有較細小的靜脈，傳統HRV若保留精索內動脈會增加漏扎其伴行小靜脈的概率和VRR，有學者認為盡管輸精管動脈及提睪肌動脈代償，但結扎精索內動脈后有損害睪丸生精過程及發生睪丸萎縮等可能，仍建議盡可能保留精索內動脈[15,16]。Cosyns等報道在腎移植時精索內動脈損傷的患者中約有14%發生了同側睪丸萎縮[17]。本研究在外環下水平每側平均結扎10條精索靜脈，MSV組術后VRR低于HRV組（P＜0.05），MSV組HST低于HRV組（P＜0.01）。

精索血管伴行的淋巴管來源于睪丸及附睪頭體部，輸精管血管伴行的淋巴管來源于附睪尾及輸精管的淋巴管，傳統腹股溝入路術式易結扎上述淋巴管[18]。結扎淋巴管后易誘發睪丸鞘膜積液[19]。腹股溝入路精索靜脈結扎術后隨訪HI發生率明顯高于顯微鏡下外環下精索靜脈結扎術，另一個可能原因是腹股溝管手術較外環下手術需打開腹外斜肌腱膜層故而損傷較大[20]。隨著術后隨訪時間的增加，非顯微外科手術術后HI逐漸增加[21]。VC患者陰囊墜脹疼痛的發生率為2%～14%，可能與髂腹股溝和生殖股神經受牽拉壓迫、靜脈血返流導致睪丸組織內CO2蓄積、腎上腺分泌的兒茶酚胺等逆流至睪丸引起血管收縮、陰囊溫度升高和組織缺血等有關，建議VC伴慢性陰囊腫痛患者在保守治療無效后慎重選擇手術治療[1,22]。文獻報道手術治療VC伴慢性陰囊腫痛患者SPRR為48%～93%，相差很大，可能與患者選擇標準、手術方法、術后VRR、TAR及HI等不同有關[3,22]。本研究發現兩組術后VAS疼痛評分、SPRR、TAR及HI未見明顯差異。

Leydig細胞有分泌睪酮、調節精子發生、促進性分化成熟、維持第二性征和性功能等作用，Sertoli細胞支持和營養生精細胞，VC可漸進性地損害Sertoli、Leydig細胞及睪丸生精功能，故及時手術糾正VC，可能改善睪丸生精功能、精液質量及睪丸內細胞功能等，IIEF-5評分是評估陰莖勃起功能及勃起功能障礙的重要指標之一，但未見與陰莖勃起功能障礙相關報道[2,17,23,24]。在血清中雄激素T以游離狀態和與性激素結合球蛋白相結合兩種形式存在,其中以游離狀態存在的T稱為FT，T、FT與陰莖勃起功能障礙關系、機制尚不完全清楚[10,24]。FT、T、FSH、LH等生殖激素對精子分化的啟動與維持具有重要的調節作用，下丘腦-垂體-生殖腺軸的神經內分泌細胞分泌促性腺激素釋放素，促進垂體分泌FSH與LH，其中FSH能夠促進睪丸支持細胞合成雄激素結合蛋白（ABP）；LH刺激睪丸間質細胞分泌T，并促進T與ABP結合，維持生精小管內T水平，促進精子成熟[19,23,24]。結扎精索淋巴管后易誘發不同程度的睪丸間質水腫和生精小管損害，會影響腺垂體的LH及FSH的水平，進而可能影響睪丸內分泌功能[19]。下丘腦呈脈沖式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH促進LH和FSH分泌合成與釋放，FSH與睪丸Sertoli細胞上特異膜受體結合，刺激生精小管成熟并調控精子生成，LH結合在睪丸Leydig細胞特異性膜受體上，刺激睪丸類固醇激素生成、睪酮及游離睪酮分泌，產生生物學效應，可能影響陰莖勃起功能，T及其活性代謝產物對LH和FSH分泌有強烈的抑制作用[25]。精索靜脈結扎術可以改善精液參數并提高自然妊娠率[4,26]。但VC與生精功能下降之間關系、機制尚不完全清楚[6,27]。與傳統開放手術相比，顯微外科手術術后自然妊娠率較高，這可能與顯微手術更徹底地結扎精索靜脈、并發癥較少等有關[12]。本研究發現兩組患者術后SC、SM、SDR明顯改善，MSV組術后SQIR和PR明顯高于HRV組，但兩組間術前術后LH、FSH、T、FT、IIEF-5評分未見明顯差異。

總之，與腹腔、腹膜后和腹股溝途徑相比，外環下途徑可更徹底地結扎精索靜脈，顯微外科技術可放大并清晰辨認精索內組織，最大程度地保留精索內動脈和淋巴管，MSV對保護睪丸血供、功能和降低并發癥等起重要作用，但需要較長的手術時間、操作者的耐心和熟練技巧。本文通過比較MSV與HRV治療重度VC的臨床療效及安全性，證實了兩種術式均可改善術后精液質量，且MSV可能更有效地保護睪丸動脈及淋巴管，改善精子質量，增加懷孕率，具有滿意療效，同時具備恢復快、并發癥少等優點。

1 Kim SO, Jung H, Park K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl 2012; 33(5): 872-875

2 Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, et al. Does varicocele repair improve male infertility? An evidencebased perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol 2011; 59 (3): 455-461

3 Armand Zini. Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique is the treatment of choice. Can Urol Assoc J 2007; 1(3): 273-276

4 Saad Elzanaty, Claus E. Johansen. Effect of Microsurgical Subinguinal Varicocele Repair on Chronic Dull Scrotal Pain in Men with Grade II-III Lesions. Curr Urol 2017; 9(4): 188-191

5 Mehta A, Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl 2013; 15(1): 56-60.

6 Ding H, Tian J, Du W, et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int 2012;110(10): 1536-1542

7 Libman JL, Segal R, Baazeem A, et al. Microanatomy of the left and right spermatic cords at subinguinal microsurgical varicocelectomy: comparative study of primary and redo repairs. Urology 2010; 75(6): 1324-1327.

8 陳曉震, 鄧煒林, 龍永其. 顯微外科與腹腔鏡途徑精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效對比研究. 中國現代手術學雜志 2017; 21(1): 59-61

9 Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, et al. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology 2004; 64(5):1005-1009

10 羅程鵬, 袁海川, 顧朝輝, 等. 精索靜脈曲張顯微外科手術與腹膜后高位結扎術對精子質量、性激素和抗精子抗體影響的對比研究. 中國男科學雜志 2016; 30(8): 41-45

11 Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique. J Androl 2012; 33(3): 338-349

12 許永德, 雷洪恩, 崔萬壽, 等. 精索靜脈曲張臨床診療進展. 中國男科學雜志 2015; 29(2): 55-57

13 Lv JX, Wang LL, Wei XD, et al. Comparison of Treatment Outcomes of Different Spermatic Vein Ligation Procedures in Varicocele Treatment. Am J Ther 2016; 23(6): e1329-e1334

14 Wang XK, Wang HZ, Fu DJ, et al. Microanatomy of the spermatic cords during microsurgical inguinal varicocelectomy: initial experience in Asian men. Asian J Androl 2012; 14(6): 897-899

15 Spinelli C, Strambi S, Busetto M, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy in adolescents: delivered versus not delivered testis procedure. Can J Urol 2016; 23(2): 8254-8259

16 Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique. J Androl 2012; 33(3): 338-349

17 Cosyns K, Monbaliu D, Bogaert G, et al. Testicular torsion after pediatric kidney transplantation. Pediatr Transplant 2010; 14(4): E46-E48

18 Fast AM, Deibert CM, Van Batavia JP, et al. Adolescent varicocelectomy: does artery sparing influence recurrence rate and/or catch-up growth? Andrology 2014; 2(2): 159-164

19 Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF, et al. Decreasedsperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol 2013; 189(1 Suppl): S146-S150

20 Zhang H, Li H, Hou Y, et al. Microscopic Retroperitoneal Varicocelectomy With Artery and Lymphatic Sparing: An Alternative Treatment for Varicocele in Infertile Men. Urology 2015; 86(3): 511-515

21 Nees SN, Glassberg KI. Observations on hydroceles following adolescent varicocelectomy. J Urol 2011; 186(6): 2402-2407

22 Arma?an A, Ergün O, Ba? E, et al. Long-term effects of microsurgical varicocelectomy on pain and sperm parameters in clinical varicocele patients with scrotal pain complaints. Andrologia 2012; 44 Suppl 1: 611-614.

23 Chiba K, Fujisawa M. Clinical Outcomes of Varicocele Repair in Infertile Men: A Review. World J Mens Health 2016; 34(2): 101-109

24 Han H, Zhou XG, Qian XS, et al. Significant alterations of serum hormone levels in the spermatic vein plexus of patients with varicoceles. Andrologia 2016; 48(10): 1108-1112

25 Cantoro U, Catanzariti F, Lacetera V, et al. Percentage change of FSH value: new variable to predict the seminal outcome after varicocelectomy. Andrologia 2015; 47(4): 412-416

26 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808

27 Shiraishi K, Oka S, Ito H, et al. Comparison of the results and complications of retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal approaches in the treatment of varicoceles. J Androl 2012; 33(6): 1387-1393

（2017-04-05收稿）

Clinical efficacy and safety evaluation of microsurgical subinguinal varicocelectomy versus high retroperitoneal varicocelectomy in the treatment of massive varicocele＊

Zhang Jian1, Cui Shujin1, Yuan Yiming2, Abulizi Simayi3, Li Jiuzhi3, Ainiwaer Yusufu3, Chen Chang4, Wang Yaxuan5, Yang Shuwen5, Kong Guangqi1, Ji zhili1, Xin Zhongcheng2
1. Beijing Luhe Hospital attached to Capital Medical University, Beijin 101149, China; 2. Andrology Center, Peking University First Hospital; 3. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 4. Hetian District People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 5 the Second Hospital of Hebei Medical University

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of microsurgical subinguinal varicocelectomy (MSV) and high retroperitoneal varicocelectomy (HRV) in the treatment of massive varicocele (VC). Methods The patients withbilateral massive varicocele were randomly divided into MSV group and HRV group. The patient age (PA), VC width (VCW), operation time (OT), intraoperative blood loss (BL), postoperative hospital stay time (HST), postoperation hydrocele incidence (HI), varicocele relapse rate (VRR), testicular atrophy rate (TAR), pregnancy rates (PR), semen concentration (SC), semen motility (SM), semen deformation rate (SDR), sperm quality improvement rate (SQIR), scrotum VAS pain score, scrotum pain relief rate relief rate (SPRR), IIEF-5 score, follicle-stimulating hormone (FSH), luteotropic hormone (LH), testosterone (T) and free testosterone (FT) in serum were analyzed retrospectively. Results There was no differences in PA, VCW, BL, SPRR, HI, TAR, preoperative SC, SM, SDR, preoperative and postoperative LH, FSH, T, FT, VAS pain score, IIEF-5 score between the two groups (P＞0.05). The postoperative SC, SM, and SDR was significantly improved in the two groups (P＜0.01). The postoperative PR and SQIR in the MSV group was higher than that in the HRV group (P＜0.05). The postoperative VRR in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.05). The OT, postoperative SC and SM in the MSV group was higher than that in the HRV group (P＜0.01). The VRR in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.05). The SDR and HST in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.01). Conclusion MSV can improve sperm quality and increase PR with satisfactory efficacy. MSV has more advantages and fewer complications, but long-term therapeutic effect of MSV needs to be further investigated.

varicocele/surgery; microsurgery; sperm motility; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.003

R 697.24

資助：北京市自然科學基金資助項目（7172110）