商環包皮環切內環內置與外置術式選擇的臨床經驗介紹

程 龍 陳弋生 鄒 濱 陶凌松 徐 磊 姚光磊

商環包皮環切內環內置與外置術式選擇的臨床經驗介紹

程 龍 陳弋生*鄒 濱 陶凌松 徐 磊 姚光磊

蕪湖市第二人民醫院泌尿外科，蕪湖市前列腺疾病研究所（安徽蕪湖 241000）

商環（Shang ring）是由商建忠先生發明的一種一次性包皮環切吻合器，與傳統包皮環切手術相比具有微創、簡便、出血少、切口愈合整齊美觀等優勢，已被證實比傳統方法更值得推廣[1]。目前，臨床上商環包皮環切術常用術式有兩種：內環外置法（external）和內環內置法（no-flip），內環外置法目前多被當做標準化手術方案[2]，但對于這兩種術式的安全性和有效性仍存在爭議。我們將2014年5月至2017年2月于我院泌尿外科門診行商環包皮環切術的504例患者隨機選擇商環內置和外置法行包皮環切術，通過對手術及預后相關指標進行比較和分析，探討應對不同的患者如何選擇內置和外置法，以期達到最佳的效果。

資料與方法

一、一般資料

我院泌尿外科2014年5月至2017年2月采用商環包皮環切術行包皮環切患者504例，年齡3～62歲，平均26.3歲,其中成人包莖者54例，1個月內患有包皮陰莖頭炎癥者87例。隨機選擇內環內置238 例和內環外置266例。

二、手術方法

1. 手術器械 卵圓鉗1把，中號血管鉗1把，蚊式血管鉗6把，組織彎剪1把，刀柄1個，手術尖刀片1個，消毒碗1只，無菌洞巾1塊，10mL注射器1支，1%利多卡因5mL，1%布比卡因5mL，活力碘溶液適量，5cm×4cm無菌紗布3塊，商環專用陰莖周徑測量軟尺1把，由蕪湖圣大醫療器械技術有限公司專利制造的商環[皖食藥監械（準）字2014第2090028號；發明專利號：ZL 2011 1 0219810.2] 1個，常用的中國商環型號分別為：C(34mm)、D(33mm)、E(32 mm)、F(31mm)、G(30 mm)、H(29mm)和 I(28mm)，去環時使用專門的撬柄及凹槽剪。

2. 術前準備 行血常規凝血檢查，排除感染及凝血功能障礙。嚴重的包皮陰莖頭炎活動期、尿道下裂及隱匿陰莖等為手術禁忌。常規備皮。陰莖疲軟狀態下，軟尺測量陰莖冠狀溝正下方陰莖周徑，據測量尺讀數選擇相應的商環型號。

3. 手術步驟 （1）內環外置法：常規消毒鋪巾麻醉。將選擇好的商環內環套入陰莖，血管鉗分別于3、6、9、12點夾住包皮邊緣，上翻包皮至內環上，調整內環至冠狀溝，保留內板約0.8cm。背伸陰莖頭，保留足夠長度的系帶，合上外環并扣第一齒，調整包皮內外板，保持系帶對齊陰莖腹側線或陰囊中線，確認系帶無張力，扣第二齒，剪去環切器遠端包皮。依次做4個減張切口，消毒，無菌紗布包繞陰莖，術畢；（2）內環內置法：常規消毒鋪巾麻醉。血管鉗分別于3、6、9 、12點夾住包皮邊緣，向上提起陰莖，內環上涂紅霉素眼膏潤滑，通過包皮外口置入陰莖頭和包皮內板之間，調整至冠狀溝處。將外環自包皮外板與內環相合，扣第一齒。背伸陰莖，調整外板。自背側剪開包皮外口顯露陰莖頭，調整包皮內板。背伸陰莖，左手拇指按壓陰莖頭至6點處，內板保留約0.5cm，扣第二齒。消毒切口，無菌紗布包繞陰莖，術畢。

三、觀測指標

1. 時間相關指標 （1）手術時間定義：從手術部位消毒完畢到再次消毒后以紗布包繞的時間；（2）傷口愈合時間定義：從手術結束到手術傷口完全愈合的時間。傷口愈合的標準為包皮傷口處結痂脫落，無滲出，無裂隙。

2. 并發癥 觀測的并發癥指標包括術后24h疼痛、水腫、感染、傷口裂開等情況，其中疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]，該評分表分值0～10，數值越大，表示疼痛感覺越重，0分表示無疼痛感，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。復診或電話隨訪并記錄術后24h疼痛評分。

3. 隨訪 患者術后3日回院復診并確定取環時間，任何時間出現傷口出血、化膿或裂開等情況及時回院處理。

4. 統計學分析 采用統計軟件SPSS 17.0進行數據分析，計量資料采用x±s表示，比較兩種術式的手術和傷口愈合時間、外觀滿意度及術后并發癥。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、以年齡分層

≤13歲者56例，內置術式47例，外置術式9例；13～18歲者151例，內置術式60例，外置術式91例；≥18歲者297例，內置術式131例，外置術式166例。3個年齡層內置術式患者的術后24h疼痛評分均顯著低于外置術式，差異有統計學意義（P＜0.05）；3個年齡層的包皮、系帶水腫共83例，內置術式12例，外置術式71例，13歲以上年齡層內，內置術式患者的包皮、系帶術后水腫率顯著低于外置術式，差異有統計學意義（P＜0.05）；3個年齡層感染共20例，內置術式11例，外置術式9例，內置術式各年齡段感染率均高于外置術式；3個年齡層的切口裂開共4例，內置術式≤13歲和≥18歲者均無切口裂開（表1）。

二、以體質指數（BMI）分層

BMI≤20者43例，內置術式20例，外置術式23例；BMI 20～25者395例，內置術式187例，外置術式208例；BMI≥25者66例，內置術式31例，外置術式35例。所有內置術式患者的術后24h疼痛評分和包皮、系帶水腫均顯著低于外置術式，差異有統計學意義（P＜0.05）；BMI≥25層內，內置術式傷口愈合時間（19.2±4.9）d，術后傷口感染8例（25.8%），外置術式傷口愈合時間（18.3±2.3）d，術后傷口感染2例（5.7%），傷口愈合時間和感染情況差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 按年齡分層的兩種術式療效指標比較（x±s）

表2 按BMI數分層的兩種術式療效指標比較（x±s）

三、以是否包莖（≥13歲，448例）及1個月內是否患有包皮陰莖頭炎癥分層

包莖者54例，內置術式14例，外置術式40例；非包莖患者394例，內置術式177例，外置術式217例。炎癥患者87例，內置術式39例，外置術式48例；非炎癥患者417例，內置術式199例，外置術式患者218例。采用內置術式的所有患者術后24h疼痛評分及術后包皮、系帶水腫率均顯著低于外置術式差異具統計學意義（P＜0.05），見表3。

討 論

包皮環切術是一種常見的泌尿外科手術，至今已有五千多年的歷史[4]。研究表明，包皮環切可降低60%男性獲得性HIV感染的比率[5-7]。在HIV流行的地區，包皮環切已被WHO和聯合國艾滋病聯合規劃署（UNAIDS）推薦作為HIV預防策略中的一個重要干預措施[8]。商環包皮環切術是一種改良術式，創新性地利用環切器內外環之間的壓力阻斷遠端多余包皮血供，簡化了手術步驟，縮短了手術時間，但術后并發癥依然存在，如包皮水腫和術后疼痛，極少數患者也可能會出現術后切口感染及裂開。以往商環包皮環切術的臨床數據多基于所謂的標準化方案（內環外置式），它與內環內置式主要區別在于：前者需要翻轉過長的包皮，暴露冠狀溝并覆蓋預先放置的內環，而后者無需翻轉包皮，只需牽引包皮后將內環置于冠狀溝處即可。曹德宏等對7篇文獻，1 200例患者的臨床數據分析，認為商環內置式較外置式具有總并發癥率低，術后24h疼痛及傷口水腫率低的優勢[9]，與國內大部分相關文獻報道的結果一致。但我們在長期的臨床實踐中發現，在不同的人群中，兩種術式可能會達到不同的效果。故我們以年齡、BMI、是否包莖或1個月內是否存在包皮陰莖頭炎癥作為影響因素分層，比較不同人群中兩種術式的療效。

表3 按是否包莖或1個月內是否存在包皮陰莖頭炎癥分層的兩種術式療效指標比較

以13歲、18歲為界將所有患者分成3層，我們發現3個年齡層內置術式的術后24h疼痛評分均明顯低于外置術式，13歲以上內置術式術后切口水腫率顯著低于外置術式，但13歲以下內置術式與外置術式的包皮、系帶水腫率差異無統計學意義（P＞0.05），其原因可能是兒童在夜間陰莖勃起少（與睪酮分泌有關），而青春期男性陰莖勃起頻繁可能導致吻合環的局部壓迫和嵌頓，但內置術式術后更接近生理情況，不用外翻包皮內外板，從而有效的減少了局部張力。另外，內置術式下內外板可保持相對自然狀態，血液和淋巴循環通路破壞相對少，包皮水腫亦可在較短時間內消退[10]。

不同BMI的患者，內置術式術后24h疼痛評分均顯著低于外置術式，體型正常（BMI 20～25）的患者組中，內置術式術后水腫率顯著低于外置術式。但值得注意的是，BMI≥25的患者組中，內置術式的傷口愈合時間及術后感染率顯著高于外置術式，這可能由于內置術式內環位于包皮內側，在內環內緣與冠狀溝之間形成了一個相對封閉的狹窄空間，較外置術式易造成包皮內分泌物及殘存尿液的積蓄，在未及時清理的情況下可能引發感染。我們發現，體型偏胖或肥胖患者的切口及吻合環處存留分泌物的可能性遠遠高于體型正?；蚱菡?，可能由于此類患者在調整內外板長度及剪去遠端包皮的手術過程中，陰莖一直處于拉伸狀態，而術后因為體型緣故，部分陰莖會向會陰回縮，導致包皮外板的間接延長，以致有些肥胖患者傷口處甚至形成了風箱樣皺褶或陰莖半包狀態，遮住了切口及吻合環，使分泌物積蓄而不易清除，進一步誘發了感染。相反，外置術式術后感染率較低，與完全暴露陰莖冠狀溝，使分泌物不易積蓄有關。這也提醒我們，對肥胖患者行環切術時，無論選擇內置還是外置術式，都應特別注意盡量減少包皮內外板的保留長度。

因為兒童大多數為生理性包莖，故我們僅在大于13歲的患者中探討包莖對于不同術式療效的影響。數據顯示，內置術式的包莖患者術后24h疼痛及水腫率均明顯低于外置術式，而在其他指標上的差異并無統計學意義。而近期存在的包皮或陰莖頭炎癥在得到有效控制后，內置或外置術式并不會對術后切口是否發生感染產生影響。

除了本文研究的因素外，包皮環切術后并發癥的發生率也與手術者的水平密切相關，良好的培訓和指導可以很大程度上減少并發癥[11-15]，比如術前商環型號若過大，則會使包皮內板保留過多，術后水腫發生率會明顯增高，同時內板處于高張力狀態，易致傷口裂開甚至感染；而環過小則會導致患者陰莖勃起時脹痛明顯，嚴重時陰莖頭缺血或環嵌頓于冠狀溝處不易脫落[16]。另外，近期患有包皮陰莖頭炎癥的患者，由于包皮伸展性多數不佳，應盡可能選擇偏小的型號，上環后應保證陰莖頭在伸直的情況下，系帶處于松弛狀態，預防術后帶環期間因持續高張力導致的包皮內板拉脫、系帶拉斷。選擇內環外置術式時，還需要對內外環之間的殘端包皮用手術刀片做若干減張切口，避免形成無伸展性攣縮的包皮痂皮環，防止陰莖勃起時切口裂開。

本研究通過探討年齡、BMI、包莖及近期包皮陰莖頭炎癥對于兩種商環包皮環切術式術后療效的影響，認為BMI≥25的患者，選擇內環外置術式可明顯降低術后手術傷口的感染率，且術后恢復更快；而對其他的患者，建議采用內環內置術式，可顯著降低術后包皮、系帶水腫率及疼痛，效果更為理想。但本研究尚不能完全排除不同術者對手術方式理解上的主觀差異，例如兒童的包皮稚嫩，張力過大易致撕裂，故多應用內環內置術式。內環內置與外置的療效對比仍需更多大樣本的隨機對照試驗進行評估。

包皮環切術, 男性; 治療結果

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（2017-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.015

R 699.8

＊通訊作者，E-mail: drchenyisheng@sina.com