維持性血液透析患者外周動脈疾病與血清鐵蛋白的相關性

溫紅梅 孫亦兵 閻敏娜 楊雅寧 胡佳麗 劉月英

(河北北方學院附屬第一醫院血液透析室,河北 張家口 075000)

維持性血液透析患者外周動脈疾病與血清鐵蛋白的相關性

溫紅梅 孫亦兵 閻敏娜1楊雅寧 胡佳麗 劉月英

(河北北方學院附屬第一醫院血液透析室,河北 張家口 075000)

目的探討維持性血液透析(MHD)患者血清鐵水平是否與外周動脈疾病的發病率及進展有關。方法選擇2012年6月至2013年3月于河北北方學院附屬第一醫院血液透析室進行MHD的47例患者作為研究對象，測量其血清鐵及其他實驗室指標變化情況，同時測定兩年內踝臂指數(ABI)變化情況，并分析兩者變化相關性，間接反映血清鐵蛋白與患者外周動脈疾病進展情況相關性。結果入選研究時踝臂指數(ABI)基數為(1.01±0.16)，兩年研究結束時ABI為(0.94±0.18)，兩年后ΔABI為(-0.07±0.15)。ABI基數與血清鐵蛋白水平呈負相關(r=-0.23,P=0.05)，與其他基本臨床指標有一定相關性；兩年后ΔABI與血磷、Ca×P及血清鐵蛋白水平呈負相關(r=-0.28,P=0.02；r=-0.23,P=0.05；r=-0.25,P=0.03)，與其他基本臨床指標無顯著相關性；多變量回歸分析結果顯示兩年內平均血清鐵蛋白和Ca×P是決定兩年后ΔABI的主要指標(β=-0.27，P=0.02；β=-0.23，P=0.04)；兩年內平均血清鐵蛋白≥600 ng/ml患者ΔABI水平與<600 ng/ml患者差異顯著〔(-0.13±0.03)vs(-0.05±0.02)，P=0.03〕。結論高水平血清鐵蛋白與MHD患者外周動脈疾病進展相關，需進一步明確其能否作為與外周動脈疾病進展有關的生物學指標。

維持性血液透析；外周動脈疾病；踝臂指數；血清鐵

外周動脈疾病(PAD)主要是指下肢血管血栓性疾病。維持性血液透析(MHD)患者PAD發病率較高，嚴重影響終末期腎病患者生活質量〔1〕。踝臂指數(ABI)是一種評估PAD的非侵襲性方法，研究顯示ABI是心血管疾病和心血管死亡事件的良好預測指標，ABI<0.9即定義為存在PAD〔2〕。鐵是亞鐵血紅素重要組成部分，是細胞新陳代謝、DNA合成相關酶、電轉移及ATP合成的必要成分〔3〕。MHD患者多合并貧血，常應用促紅細胞生成素和靜脈鐵制品輸注進行貧血治療。近年來有研究發現血清鐵與高級氧化蛋白產物、頸動脈內膜中層厚度及頸動脈壁腔比例相關，提示機體鐵狀態可能是心血管疾病的一項危險因素〔4,5〕，但MHD患者血清鐵是否與PAD進展有關尚未見明確報道，本研究分析MHD患者兩年內血清鐵蛋白變化與ABI變化的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年3月于河北北方學院附屬第一醫院血液透析室進行MHD的患者47例，男26例，女21例；年齡45～71〔平均(57.3±9.5)〕歲；透析時長10～248〔平均(88.3±37.4)〕個月。糖尿病史8例，吸煙史14例，PAD 7例。排除合并嚴重肝臟疾病、慢性或嚴重感染、惡性腫瘤或自身免疫性疾病的患者；排除正在接受細胞毒性藥物，皮質類固醇或非類固醇抗炎藥治療的患者。所有研究對象均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。

1.2透析方法 所有患者均接受常規透析治療，每周透析2～3次，4 h/次，透析方式采用自體動靜脈內屢或中心靜脈置管，使用低分子肝素或普通肝素抗凝。應用日本NIPRO 130-G型透析機，透析膜用聚砜膜(面積1.2～1.5 m2)，透析用水為反滲水，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量200～300 ml/min。

1.3檢測指標與方法

1.3.1基本臨床資料 收集患者的詳細臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病史及其他實驗室檢查結果。透析進行前從透析瘺處取出血液標本行血液學及實驗室檢測，檢測指標包括血鈣、血磷、鈣磷乘積(Ca×P)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白蛋白、血清鐵及總鐵結合力(TIBC)等。其中血清鐵及TIBC每3個月檢測一次，其他指標每次血標本均進行檢測。轉鐵蛋白飽和度(TSAT)按照公式進行計算：TSAT%=血清鐵/TIBC×100%。

1.3.2貧血控制方法 應用促紅細胞生成素和靜脈輸注蔗糖鐵以糾正MHD患者貧血狀態。血清鐵蛋白<200 ng/ml、TSAT<20%的患者接受蔗糖鐵靜脈輸注治療，使用劑量為100 mg/kg，以維持血清鐵蛋白>300 ng/ml、TSAT>30%〔6〕。血清鐵蛋白>800 ng/ml或TSAT>50%時停止靜脈內鐵供應。阿法達貝汀的初始劑量為20 μg/w，維持劑量為20～60 μg/w，以保持血細胞比容在33%～36%之間。當血細胞比容高于36%時維持劑量遞減25%，當血細胞比容低于33%時維持劑量遞增25%。

1.3.3ABI測定 患者完成透析后保持臥位休息至少15 min以保證血壓數值穩定。應用相同VaSera VS-1000全自動動脈硬化測定儀和血壓計測定研究對象雙側上臂(肱動脈)和雙側腳踝(脛后動脈)位置血壓，根據公式計算ABI：ABI=脛后動脈收縮壓最低值/肱動脈收縮壓×100%。2013～2014年每年定期檢測所有研究對象的ABI。研究開始時的ABI定義為ABI基數，兩年后ABI與ABI基數的差值定義為△ABI。同時評價兩年內的機體鐵狀態及其他參數與ABI變化情況的相關性。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行Pearson相關分析單變量和多變量回歸分析。

2 結 果

2.1患者ABI變化情況與機體鐵狀態及其他臨床指標相關性 入選研究時ABI基數為(1.01±0.16)，兩年研究結束時ABI為(0.94±0.18)，ΔABI為(-0.07±0.15)。結果顯示ABI基數與血清鐵蛋白、年齡、透析時長、糖尿病史、白蛋白、TC、TG、血鈣、Caxp相關(P<0.05)，ΔABI與血磷、Caxp及血清鐵蛋白相關(P<0.05)，與其他基本臨床指標無顯著相關性(P>0.05)，見表1。所有MHD患者均接受不同劑量靜脈蔗糖鐵輸注以糾正貧血狀態，MHD患者兩年研究期內平均靜脈蔗糖鐵輸注劑量為(2 215.23±1 682.57)mg，與△ABI無顯著相關性(r=-0.13,P=0.27)。進一步應用多變量回歸分析兩年內平均血鈣、血磷、Ca×P及血清鐵蛋白與ΔABI情況相關性，結果顯示兩年內平均血清鐵蛋白(β=-0.27,P=0.02)和Ca×P(β=-0.23,P=0.04)是決定ΔABI的主要指標，血磷與ΔABI無相關(β=-0.04,P=0.93)。

2.2不同血清鐵蛋白水平對ABI影響 血清鐵蛋白≥600 ng/ml組ΔABI為(-0.13±0.03)，血清鐵蛋白<600 ng/ml組ΔABI為(-0.05±0.02)，二者差異顯著(P=0.03)。

表1 研究對象機體鐵狀態及其他臨床指標與ABI變化情況相關性

3 討 論

MHD患者因體內特殊血流動力學狀態和代謝功能異常，體內存在氧化應激、慢性炎癥和血管鈣化等可能導致心血管事件的因素〔7〕。普通人群機體鐵狀態與PAD相關性研究已有報道：Menke等〔8〕證明血清鐵蛋白和TSAT與男性和絕經后女性研究者的PAD進展有關；Depalma等〔9〕也發現血清鐵蛋白水平與PAD患者死亡率及炎癥標志物變化有關。有研究發現吸煙、糖尿病、年齡、透析維持時間和血清白蛋白水平等可能與PAD的發生和發展有關〔10〕。本研究結果顯示上述傳統危險因素與ABI基數相關，但與△ABI無顯著相關性；血鈣、血磷、Ca×P、血清鐵蛋白和TSAT等非傳統性危險因素與ABI基數相關，其中血磷、Ca×P和血清鐵蛋白與△ABI呈負相關。血鈣、血磷及Ca×P可能通過參與下肢動脈鈣化而導致ABI降低，與PAD的廣泛程度及嚴重性密切相關〔11〕。且PAD進展過程與機體血清鐵蛋白的相關性高于血液透析患者的年齡進展、吸煙情況及糖尿病狀態。本文提示血清鐵蛋白和Ca×P是PAD進展過程的重要風險因素。血清鐵蛋白含量變化在PAD中作用機制尚未明確闡明，有研究稱血清鐵蛋白含量過高可能通過導致氧化應激、低密度脂蛋白氧化及內皮損傷與鈣化而加速動脈粥樣硬化〔12〕，從而參與PAD進展。Kletzmayr等〔13〕發現鐵水平>600 ng/ml的透析患者4年內死亡率升高。本研究結果顯示兩年內血清鐵蛋白≥600 ng/ml和<600 ng/ml的患者相比△ABI存在較大差異。因實驗室血清鐵蛋白檢測上限為1 500 ng/ml，大于此值會導致檢測結果失真，故本研究排除血清鐵蛋白含量>1 500 ng/ml的患者，但這可能導致低估高水平血清鐵蛋白對ABI的影響，后續研究還需進一步確定不同血清鐵蛋白水平對PAD的影響。

1Chen SC,Chen CF,Huang JC,etal.Link between peripheral artery disease and heart rate variability in hemodialysis patients〔J〕.PLoS One,2015;10(8):e0120459.

2付 強,李 崟,耿敬肖.踝臂指數的內科應用〔J〕.河北醫藥,2007;29(8):806.

3Camaschella C.Iron-deficiency anemia〔J〕.N Engl J Med,2015;372(19):1832-43.

4Tasic NM,Tasic D,Veselinovic M,etal.Iron concentrations in atherosclerotic plaque and serum in patients with carotid atherosclerosis〔J〕.Acta Physiol Hung,2015;102(2):143-50.

5Kaluza J,Larsson SC,Hakansson N,etal.Heme iron intake and acute myocardial infarction:a prospective study of men〔J〕.Int J Cardiol,2014;172(1):155-60.

6趙國東,郭瑞敏,王紅梅.蔗糖鐵注射液在血液透析患者中的應用〔J〕.河北聯合大學學報(醫學版),2013;15(6):843-4.

7Esteve-Simo V,Pou-Potau M,Fulquet-Nicolas M,etal.Comment on metabolic syndrome is associated with cardiovascularevents in haemodialysis〔J〕.Nefrologia,2014;34(5):675-6.

8Menke A,Fernandez-Real JM,Muntner P,etal.The association of biomarkers of iron status with peripheral arterial disease in US adults〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2009;9(6):34.

9Depalma RG,Hayes VW,Chow BK,etal.Ferritin levels,inflammatory biomarkers and mortality in peripheral arterial disease:a substudy of the iron(Fe)and atherosclerosis study(FEAST)trial〔J〕.J Vasc Surg,2010;51(6):1498-503.

10O′Hare AM,Hsu CY,Bacchetti P,etal.Peripheral vascular disease risk factors among patients undergoing hemodialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol,2002;13(2):497-503.

11Ohtake T,Oka M,Ikee R,etal.Impact of lower limbs′ arterial calcification on the prevalence and severity of pad in patients on hemodialysis〔J〕.J Vasc Surg,2011;53(3):676-83.

12Bresgen N,Eckl PM.Oxidative stress and the homeodynamics of iron metabolism〔J〕.Biomolecules,2015;5(2):808-47.

13Kletzmayr J,Horl WH.Iron overload and cardiovascular complications in dialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2002;17(Suppl 2):25-9.

〔2016-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R692；R543

A

1005-9202(2017)18-4626-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.093

張家口市科學技術研究與發展計劃項目(No.1421122D)

1 河北北方學院附屬第一醫院檢驗科

溫紅梅(1971-)，女，主管護師，主要從事血液透析患者心血管疾病危險因素研究。