新疆兵團某三甲醫院職工醫保老年人住院情況及費用

鄭金坡 馬 利 徐 雅 彭云紅 曹久敬 雷 駿 夏 杰

(石河子大學醫學院預防醫學系，新疆 石河子 832000)

新疆兵團某三甲醫院職工醫保老年人住院情況及費用

鄭金坡 馬 利 徐 雅 彭云紅 曹久敬 雷 駿 夏 杰

(石河子大學醫學院預防醫學系，新疆 石河子 832000)

目的了解新疆兵團某三甲醫院職工醫保住院老年人醫療費用及醫療保險基金占用情況。方法回顧性分析新疆兵團三甲醫院2013、2014兩年的住院數據，對住院老年人住院情況、住院醫療費用及對醫保基金的占用情況進行分析。結果兩年內共有住院病人61 749人次，老年人31 054人次(占50.3%)。老年人疾病以慢性病為主；老年人住院科室多分布在內科系統；老年人重復住院率顯著高于非老年人(P<0.01)；次均住院醫療費用和平均住院天數都和年齡相關，按年齡分組進行分析，老年人平均住院天數、次均住院醫療費用均大于全院平均水平，且隨著年齡的增長呈增長趨勢；老年人醫療費用中藥費占比達到45%，藥費成為住院老年人醫療費用的主要構成部分；老年人總住院醫療費占到全院總費用的55%，報銷消耗了全院56%的醫保統籌基金，個人醫療負擔率達28%。結論醫院應加強內部管理，藥占比過高、不合理用藥問題應為監管的重點；醫院內部醫保基金分配時，應對老年人集中的科室適當傾斜。

醫療費用；醫保基金；新疆兵團

為了控制高速增長的醫療費用，近年來我國借鑒國外經驗在部分地區試點實行總額預付制，取得良好效果〔1〕。在取得成效的同時也發現一些問題，其中總額預算是難點，在總額預算中應充分考慮年齡結構因素〔2〕。老年人患病率是一般人群的2.5～3倍〔3〕，因病所產生的醫療費用高、對醫保統籌基金占用多，隨著老齡化的加劇這種現象越來越嚴重，但未找到現階段國內對醫療機構費測算中將年齡結構作為測算指標的研究。本文擬分析醫保老年人住院情況及費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013～2014年兵團某三甲醫院住院職工醫保患者61 749人次，其中男32 727人次(53%)，女29 022人次(47%)，年齡18～99歲，平均(59.1±14.0)歲。其中，老年人31 054人次，男17 080人次(55%)，女13 974人次(45%)，平均年齡(71.2±6.1)歲。收集住院病人姓名、年齡、住院疾病、住院科室、醫療費用、藥費、醫保統籌基金等信息。

1.2研究方法 住院病例診斷根據各科醫師診斷,通過國際疾病分類(ICD)-10對出院診斷進行編碼,所有疾病按疾病本身和按系統分別分類。住院醫療費用由統籌基金支付、個人負擔、大額醫療補充基金、公務員補充基金4部分構成，醫保統籌基金支付和個人負擔為主要部分。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件進行χ2檢驗、單因素方差分析。

2 結 果

2.1主要疾病構成及科室分布 住院率高的疾病主要為慢性病，排在前3位的為惡性腫瘤、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓。與鄧棣今等〔4〕研究結果基本相符。全院共37個科室，老年人是住院人次的主要部分，而且分布相對集中，主要分布在慢性病集中的內科類科室，見表1。

2.2重復入院情況 老年人重復住院率顯著高于非老年人(P<0.01)。見表2。

表1 主要疾病及科室分布情況〔n(%)〕

表2 老年人與非老年人重復住院情況〔n(%)〕

2.3各年齡段住院人次、平均住院天數比較 全院平均次均住院費用10 482.3元，平均住院天數10.3 d。60歲以上各組次均醫療費用和平均住院天數均高于全院平均水平，除81～90歲年齡段外，隨著年齡的增長次均醫療費用和平均住院天數呈增長趨勢，91～99歲年齡段均為最高。見表3。年齡為住院天數、住院醫療費用、藥品總費用、醫保統籌基金支付、個人支付的相關因素(r=0.06、0.09、0.13、0.14、0.04；均P<0.01)。

2.4各年齡段住院病人藥占比情況 全院住院醫療總費用6 472.73萬元，其中藥品總費用2 764.88萬元，占42.7%；老年人總體醫療費用3 574.19萬元，藥品總費用1 601.55萬元，占44.8%；其中除81～90歲年齡段外，乙類藥品費用占比隨著年齡逐漸增長，甲類藥品比重逐漸下降。見表3。

表3 各年齡段藥品費用構成、平均住院天數

2.5不同年齡段醫保統籌基金支付、個人負擔比較 各年齡段醫保統籌基金支付、個人負擔差異顯著(均P<0.01)。隨著年齡的增長醫保統籌基金支付遞增，除81～90年齡段外個人負擔隨年齡增長加重。見表4。

表4 不同年齡段住院病人的住院費用統籌基金、個人承擔比較分析元)

3 討 論

住院老年人消耗大量醫療資源，高額的醫療費用不僅消耗了大部分的醫保統籌基金,而且報銷后個人負擔也加重了老年人的個人及家庭經濟負擔。在住院醫療費用構成中，藥品費用為住院老年人醫療費用的主要構成部分，醫院應重視藥占比過高問題，加強藥品管理，加強對醫保基金的內部管理，同時對老年人逐年增長的科室也要進行合理調整。

應加強社區健康管理，建立老年人健康檔案，定期上門指導預防。社區衛生服務中心具有防治老年慢性病的相對優勢，通過建立社區中老年人的個人健康檔案、加強慢性病預防的宣傳、改變中老年人不健康的生活方式，控制并減少相關并發癥的發生。老年人之所以選擇住院治療很重要的原因一方面是醫保門診慢病標準過高，很多慢病在門診治療得不到報銷；另一方面即使納入門診慢病范圍的疾病，費用標準也比較低，不能滿足老年人治療的需求。建議社保機構適當放寬定點醫療機構門診慢病準入標準，提高門診慢病費用額度，合理分流住院老年人，減少不必要的住院治療，這樣既有利于醫療機構和醫保基金的合理運行，也可以減輕老年人自身負擔。

由于老年人不再參與繳費即可享受醫療保險待遇，缺乏控制對醫療服務利用的主動性，包括傾向采取住院治療、偏好至高級別醫療機構治療等，這些都是導致醫保基金支出過快、基金結余不足的原因〔5〕。有學者提出退休人員適當繳費、降低保障待遇水平來緩解老年人對醫保基金的壓力〔6〕。但多數老年人除退休金外很少有其他收入，一旦因病住院，醫保報銷后自付部分和未列入報銷范圍的支出已經難以承受。有需要的老年人自愿申請補助醫療保險，由社保機構進行審核，通過審核后對老年人住院醫療費用給予一次補償，剩余部分由統籌基金再次報銷。資金由國家財政和地方政府共同承擔，對經濟發展較好的地區國家承擔較少費用、對經濟較差地區國家進行較多撥款，這樣可以與統籌基金相互支持，既可以保障基金平穩運行又能減輕老年人負擔。

1蘭迎春，戈文魯.我國醫療費用總額預付制改革研究綜述〔J〕.中國質量管理，2013；20(5):95-7.

2杜麗俠，程曉明.總額預付制測算方法比較與分析〔J〕.醫學與社會，2011；24(2)：10-2.

3王 慧，高 英，王 英.老年慢性病的自我干預〔J〕.中國老年保健醫學，2007；5(3):89-90.

4鄧棣今，秦江梅，李小菊，等.兵團老年人慢性病患病現狀及經濟負擔分析〔J〕.中國公共衛生，2011；27(2)：164-5.

5李亞青，申曙光.退休人員不繳費政策與醫保基金支付風險——來自廣東省的證據〔J〕.人口與經濟,2011；(3):70-7.

6楊 華，雷黨黨，井明霞.新疆兵團某師城鎮職工基本醫療保險基金結余水平及控制分析〔J〕.中國衛生事業管理，2014；(5):349-53.

〔2016-06-04修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R195

A

1005-9202(2017)18-4646-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.102

科技支疆計劃項目(No.2014AB042)

馬 利(1968-)，女，主任醫師，碩士，碩士生導師，主要從事醫院管理研究。

鄭金坡(1989-)，男，在讀碩士，主要從事醫院管理研究。