丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

葉雪飛 王長紅 饒?jiān)Ｈ?楊建平

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215006)

丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

葉雪飛1王長紅1饒?jiān)Ｈ?楊建平

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215006)

目的觀察丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取行胸、腰椎經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)患者70例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各35例。記錄兩組入室時(shí)(T1)、術(shù)中(T2)、拔除氣管導(dǎo)管前(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SPO2)，對(duì)比兩組睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)后疼痛情況；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3 h及術(shù)后1 d的認(rèn)知狀態(tài)。結(jié)果觀察組睜眼時(shí)間〔(8.36±0.99)min〕明顯短于對(duì)照組〔(10.08±1.06)min，t=2.69，P=0.012〕；觀察組應(yīng)答時(shí)間〔(9.41±1.93)min〕明顯短于對(duì)照組〔(11.69±2.03)min，t=2.91，P=0.007〕；觀察組定向力恢復(fù)時(shí)間〔(10.23±2.37)min〕明顯短于對(duì)照組〔(11.42±2.18)min，t=2.89，P=0.008〕；觀察組視覺模擬評(píng)分(VAS)(3.30±1.03)與對(duì)照組(3.31±1.78)無顯著差異(t=0.86，P=0.46)；術(shù)前及術(shù)后1 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.31，P=0.76；t=0.57,P=0.77)；術(shù)后3 h觀察組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=2.74,P=0.77)。結(jié)論丙泊酚對(duì)于老年患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，麻醉不良反應(yīng)小，同時(shí)有效降低了患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

丙泊酚；認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)常見于年齡較大的接受手術(shù)治療患者〔1，2〕。目前認(rèn)為與術(shù)中麻醉因素及患者自身因素有一定關(guān)聯(lián)〔3，4〕。而老年人身體功能衰退，對(duì)麻醉藥物代謝減緩，因此在麻醉藥物的選擇上應(yīng)慎重考慮。本研究觀察丙泊酚老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部病例均來自蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年7月至2015年3月因胸、腰椎骨折行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的老年手術(shù)患者70例，采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字列表法分為觀察組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；近1個(gè)月內(nèi)無上呼吸道感染，6個(gè)月內(nèi)無心腦血管意外患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的老年患者；嚴(yán)重心律失常、惡性高血壓患者；遺留偏癱、言語不利、視聽功能障礙等嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全等合并其他系統(tǒng)重度疾病者。觀察組男19例，女16例；年齡60～85〔平均(78.64±6.90)〕歲；體重指數(shù)(BMI，22.54±6.13)kg/m2；Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)13例。對(duì)照組男17例，女18例；年齡60～85〔平均(79.08±6.58)〕歲；BMI(20.01±6.36)kg/m2；Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)10例。兩組年齡、性別、BMI、意識(shí)狀態(tài)等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 入室后，與患者積極溝通，緩解情緒，連接監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度及呼氣末麻醉藥濃度和呼氣末二氧化碳濃度，并每間隔5 min監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓。開放靜脈后，給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/ml，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/ml,丙泊酚1.0～2.0 mg/ml誘導(dǎo)，待患者神志消失后行輔助呼吸，新鮮氣體流量為純氧，5 L/min，藥物充分起效后行氣管插管。麻醉維持中，觀察組持續(xù)泵注丙泊酚30～70 μg·kg-1·min-1，對(duì)照組持續(xù)吸入七氟烷(0.7±0.2) MAC，同時(shí)兩組都復(fù)合瑞芬太尼0.06～0.15 μg·kg-1·min-1，通過半封閉呼吸環(huán)路給予穩(wěn)定新鮮氣體流量2 L/min。呼吸機(jī)控制呼吸，使呼氣末CO2維持在32～38 mmHg，同時(shí)采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，使其波動(dòng)在40～60。手術(shù)全部結(jié)束時(shí)關(guān)閉麻醉藥物，使用新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松。當(dāng)自主呼吸、咳嗽、咽反射都恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 為保證麻醉的正確實(shí)施，麻醉操作醫(yī)師知道使用的麻醉藥物，但患者和觀察評(píng)估者并不知情試驗(yàn)分組，以確保試驗(yàn)的單盲性。試驗(yàn)中記錄患者的一般情況，包括記錄入室時(shí)(T1)、術(shù)中(T2)、拔除氣管導(dǎo)管前(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SPO2)值。從停止麻醉藥物起計(jì)時(shí)，對(duì)比兩組睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；并于手術(shù)結(jié)束后患者采用視覺模擬評(píng)分(VAS)自評(píng)疼痛情況；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)從定向力、注意力、計(jì)算力、回憶、語言和記憶力等角度評(píng)估患者術(shù)后3 h及24 h

的意識(shí)狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中生命體征比較 兩組各觀察時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中生命體征比較

2.2兩組意識(shí)、定向力恢復(fù)及耐受度比較 觀察組睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)；VAS與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.46)。見表2。

表2 兩組意識(shí)、定向力恢復(fù)、耐受度及MMSE評(píng)分比較

2.3兩組MMSE評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.76)；術(shù)后3 h觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P=0.008)。但術(shù)后24 h兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.77)。見表2。

3 討 論

POCD主要表現(xiàn)為患者術(shù)后出現(xiàn)記憶力、思維能力、定向能力等異常表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不等，部分患者可見社會(huì)活動(dòng)能力的減退。POCD患者在ICU留觀及住院時(shí)間均長于普通患者，恢復(fù)時(shí)間變慢，甚至死亡會(huì)增加〔5〕。目前對(duì)于POCD病因?qū)W仍尚未十分明確，其發(fā)病可能與麻醉藥物的選擇、手術(shù)類型、患者自身身體情況都有一定相關(guān)性〔6〕，上述因素聯(lián)合作用造成神經(jīng)功能衰弱或減退而發(fā)生POCD。手術(shù)及麻醉操作對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境平衡產(chǎn)生較大影響，患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激穩(wěn)態(tài)被打破，應(yīng)激性地分泌較多兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及炎癥介質(zhì)，均能夠干擾大腦記憶及意識(shí)功能區(qū)域的功能，患者的認(rèn)知情感能力受到一定程度影響〔7〕。此外部分手術(shù)在操作過程中產(chǎn)生空氣栓子、微血栓、脂肪微粒等，造成血液栓塞，引發(fā)供血障礙〔7〕。近年學(xué)者指出，麻醉藥物類型對(duì)POCD的發(fā)病也產(chǎn)生較大影響，不同藥物作用機(jī)制對(duì)患者血液循環(huán)及中樞系統(tǒng)炎性因子分泌影響不盡相同，對(duì)術(shù)后POCD發(fā)病率的影響也有所差異〔8〕。

老年患者對(duì)大部分靜脈注射藥物的代謝及效應(yīng)均有一定的延遲性，因此臨床麻醉藥物應(yīng)選擇代謝及清除快的藥物〔9〕。Farag等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中較深的麻醉有利于對(duì)腦功能的保護(hù)，能夠有效減少術(shù)后認(rèn)知功能損害的發(fā)生，在全麻手術(shù)中選擇合適麻醉藥物，使患者保持深麻醉狀態(tài)，減少反復(fù)追加麻醉是有效避免老年患者POCD發(fā)生的有效途徑之一。

丙泊酚為臨床常見非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，對(duì)脂膜具有非特異性作用，能夠抑制在體和離體的脂多糖誘導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎作用〔9～11〕。靜脈注射后，在體內(nèi)迅速分布與代謝，起效快，代謝快，是適合老年患者全身麻醉的藥物之一〔12〕。七氟烷為臨床常用吸入全身麻醉藥物，其麻醉效應(yīng)與丙泊酚相似，Magni等〔13〕研究認(rèn)為七氟烷復(fù)合芬太尼麻醉與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉相比，術(shù)后蘇醒及恢復(fù)認(rèn)知功能時(shí)間沒有差異。但在術(shù)后患者的認(rèn)知水平上略有不同，Anwer等〔14〕研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丙泊酚全身麻醉組在術(shù)后1、3、6 h 的MMSE評(píng)分均高于七氟烷吸入全身麻醉組，在術(shù)后24 h后二者的認(rèn)知水平基本持平。發(fā)生上述差異的原因可能與復(fù)合麻醉組的麻醉效應(yīng)佳，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用〔14〕。動(dòng)物模型表明，丙泊酚能夠減輕成年大鼠大腦的局灶性缺血，抑制炎癥反應(yīng)，減少大腦的損害，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用〔3〕。本研究顯示，丙泊酚用于行胸、腰椎骨折手術(shù)的老年患者，鎮(zhèn)痛效果佳，麻醉不良反應(yīng)小，同時(shí)有效降低了患者POCD的發(fā)生。

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〔2016-05-16修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R69

A

1005-9202(2017)18-4599-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.079

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016KYA140)

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科

楊建平(1960-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事麻醉學(xué)研究。

葉雪飛(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究。