支氣管擴張患者感染銅綠假單胞菌的耐藥分析

秦玉姣 邢 棟 孔田田 盛 輝

(吉林大學第一醫院二部呼吸科，吉林 長春 130031)

支氣管擴張患者感染銅綠假單胞菌的耐藥分析

秦玉姣 邢 棟 孔田田 盛 輝

(吉林大學第一醫院二部呼吸科，吉林 長春 130031)

目的分析支氣管擴張患者感染銅綠假單胞菌的抗生素耐藥情況。方法收集高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)確診為支氣管擴張患者的痰標本，針對銅綠假單胞菌進行藥敏試驗及耐藥分析。結果銅綠假單胞菌對頭孢菌素類中的頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢噻肟耐藥率均在95%以上，對頭孢他啶(9.09%)、頭孢哌酮/舒巴坦(8.63%)耐藥率低；其次耐藥率低的為慶大霉素(11.65%)、阿米卡星(7.36%)、哌拉西林/他唑巴坦(4.77%)、多黏菌素(1.3%)；對氟喹諾酮類中的環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率為15%～32%；對碳青霉烯類中的亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為16.66%、9.09%。結論參考該地區耐藥監測結果，早期合理應用抗生素，減少細菌耐藥和定植，可以盡早緩解病情，減少支氣管擴張患者的抗生素使用。

支氣管擴張；銅綠假單胞菌；耐藥分析

支氣管擴張患者臨床特點是慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。研究報道銅綠假單胞菌是其常見致病菌〔1，2〕，該菌可在機體免疫力低下時大量增殖引起支氣管擴張急性發作，造成嚴重感染并產生多重耐藥。該菌一方面通過生物膜來抵御抗菌藥物的作用和宿主細胞免疫系統，從而作為慢性定植菌存在于支氣管擴張患者氣道中；另一方面產生毒力因子(Ⅲ型分泌系統、脂多糖、鞭毛、菌毛等)攻擊宿主細胞，進一步加重肺部感染并致多重耐藥。本研究分析支氣管擴張患者銅綠假單胞菌的抗生素耐藥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月吉林大學第一醫院呼吸科住院部高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)診斷為支氣管擴張患者中檢出感染銅綠假單胞菌者231例。其中男138例，女93例，年齡50～92〔平均(63.05±7.42)〕歲。

1.2標本采集 入院未用抗生素前，用鹽水或清水漱口后用力深咳痰，痰盒密封后1 h內送檢。痰培養前需進行革蘭染色涂片，符合標準(每低倍鏡視野下見白細胞>25個和上皮細胞<10個，視為合格)的進行細菌培養。

1.3藥敏試驗方法 標本處理參照《全國臨床檢驗操作規程》，分離培養獲取單個菌落后，按照微生物分析儀操作說明書，用瓊脂稀釋法。對菌落進行鑒定，并實施體外藥敏試驗。頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦3種抗生素藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)判斷銅綠假單胞菌的耐藥率、敏感率及中介率法。

1.4評價標準 參照美國國家臨床實驗室標準委員會/臨床與實驗室標準化研究所(NCCLS/CLSI)制定的《藥敏試驗標準》，根據最小抑菌濃度(MIC)判斷銅綠假單胞菌的耐藥率、敏感率及中介率。

2 結 果

銅綠假單胞菌對頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢噻肟、氨芐西林、氯霉素、阿莫西林/克拉維酸、四環素、氨芐西林/舒巴坦、復方磺胺的耐藥率均在95.00%以上；對氟喹諾酮類中的環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率15%～32%。見表1。

表1 231例支氣管擴張患者感染銅綠假單胞菌藥敏結果〔n(%)〕

3 討 論

支氣管擴張發病機制尚未完全闡明，目前認為主要機制為支氣管-肺感染、支氣管阻塞，同時多種呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、囊性纖維化、原發性纖毛運動障礙等均可以直接或間接破壞支氣管肌層及管壁彈性，從而引起支氣管永久性擴張。目前約1/3的支氣管擴張患者的發病原因見于感染，其病原體通常包括病毒、細菌、真菌等。

氟喹諾酮類一直是治療銅綠假單胞菌的主要藥物，銅綠假單胞菌對其耐藥機制主要見于gyrA和parC的基因突變〔3〕。研究表明〔4〕，銅綠假單胞菌耐藥率的變化與氟喹諾酮類藥物的使用量呈正相關，本研究中環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率都低于35%，其中以環丙沙星為最低，考慮其主要原因為環丙沙星誘導的菌株生物膜形成速度要低于左氧氟沙星與莫西沙星。本研究中藥物耐藥率較低的是頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶，所以頭孢三代及其酶抑制藥復合制劑可作為感染銅綠假單胞菌的支氣管擴張首選治療藥物。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物主要耐藥機制包括OprD2的缺失、表達下降或突變，AmpC過表達、金屬β-內酰胺酶(MBLs)基因擴散〔5〕。據2005～2014年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測結果顯示美羅培南和亞胺培南耐藥率逐年降低〔6〕，此數據來自中國不同地區，而本研究的結果來自吉林省東部地區，銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南耐藥率較低，可以作為本地區多重耐銅綠假單胞菌或重癥患者的首選藥物。

阿米卡星、慶大霉素作為氨基糖苷類抗生素的代表藥物，在本研究中耐藥率也較低，這與許多研究結果一致〔6～9〕，其耐藥機制主要包括細菌的主動外排系統、外膜蛋白通透性增加、酶修飾、抗生素作用靶位改變等〔10〕。因考慮到耳毒性，在臨床一般不推薦作為治療銅綠假單胞菌的首選藥物，一般建議同β內酰胺類抗菌藥物聯用，以獲得更好的治療效果。本研究中耐藥率最低是多黏菌素，Fernández等〔11〕對銅綠假單胞菌的突變體庫進行篩查，發現銅綠假單胞菌對多黏菌素B的耐藥譜系非常小，有17個不同敏感性的突變體，但耐藥突變體僅找到1個；其次多黏菌素不能被銅綠假單胞菌細胞膜上的外排泵排除，這都為多黏菌素低耐藥率提供了理論支持。因近些年抗生素使用的廣泛性及細菌耐藥性增多，多黏菌素對多重耐藥菌表現出很強的殺菌作用，建議將其重新評估并應用于臨床。

研究〔12～14〕表明支氣管擴張患者在中老年人群中有較高的發病率，年齡多>65歲。中老年人機體免疫力較低，存在反復多次住院，住院時間長、大量多次長期使用抗生素等特點，易導致多重耐藥。正確合理地選擇抗生素可最大程度根除細菌，來降低穩定期的定植菌數量，減少支氣管擴張患者急性發作次數。選擇抗生素治療時，要參考本地區耐藥監測結果，可首選三代頭孢及其酶抑制藥復合制劑，效果不佳者可聯用氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物，對于多重耐藥或重癥感染患者可首選美羅培南、亞胺培南。對于耐藥率相近的抗生素也需要有規律地輪換、限制使用，避免誘導銅綠假單胞菌產生耐藥。

1田欣倫，吳 翔，徐凱峰，等.成人支氣管擴張患者的病因及臨床特點分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2013；12(6)：576-80.

2張永標，張寶瑞，劉小云.支氣管擴張急性加重期細菌譜及藥敏譜調查〔J〕.嶺南急診醫學雜志，2012；17(6)：422-4.

3Morero NR，Monti MR，Argaraa CE.Effect of ciprofloxacin concentration on the frequency and nature of resistant mutants selected from Pseudomonas aeruginosa mutS and mutT hypermutators〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2011；55(8)：3668-76.

4張瑞琴.氟喹諾酮類藥物誘導銅綠假單胞菌耐藥性及分子機制的研究〔D〕.太原：山西醫科大學，2015.

5Ruiz-Martínez L，López-Jiménez L，D′Ostuni V，etal.A mechanism of carbapenem resistance due to a new insertion element (ISPa133) in pseudomonas aeruginosa〔J〕.Int Microbiol，2011；14(1)：51-8.

6張祎博，孫景勇，倪語星，等.2005～2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測〔J〕.中國感染與化療雜志，2016；16(2)：141-5.

7郝士卿，楊浩寧，尤文文，等.372株銅綠假單胞菌的臨床分布特點及耐藥性分析〔J〕.臨床合理用藥雜志，2017；10(1)：154-5.

8黃良欣.銅綠假單胞菌致下呼吸道感染的藥敏結果分析〔J〕.臨床合理用藥雜志，2017；10(6)：85-6.

9李 惠.銅綠假單胞菌臨床分離菌株的分布情況與耐藥分析〔J〕.醫學綜述，2015；21(16)：3024-6.

10Poole K.Aminoglycoside resistance in pseudomonas aeruginosa〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2005；49(2)：479-87.

11Fernández L，lvarezortega C，Wiegand I，etal.Characterization of the polymyxin B resistome of pseudomonas aeruginosa〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2012；57(1)：110-9.

12Seitz AE，Olivier KN，Steiner CA，etal.Trends and burden of bronchiectasis-associated hospitalizations in the United States，1993-2006〔J〕.Chest，2010；138(4)：944-9.

13Seitz AE，Olivier KN，Adjemian J，etal.Trends in bronchiectasis among medicare beneficiaries in the United States，2000～2007〔J〕.Chest，2012；142(2)：432-9.

14Hyunjung K，Jiyong M，Yowon C，etal.High prevalence of bronchiectasis in adults：analysis of CT findings in a health screening program〔J〕.Tohoku J Experim Med，2010；222(4)：237-42.

〔2017-05-11修回〕

(編輯 苑云杰)

R562.2

A

1005-9202(2017)18-4594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.076

盛 輝(1962-),男,碩士生導師，主任醫師，主要從事呼吸系統疾病研究。

秦玉姣(1992-),女,在讀碩士,主要從事呼吸系統疾病研究。