腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合聚乙二醇治療圍術(shù)期結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者的效果

劉紀(jì)君 劉向軍 李緒娜 黃元華 崔春紅

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，山東 濱州 256603)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合聚乙二醇治療圍術(shù)期結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者的效果

劉紀(jì)君 劉向軍1李緒娜 黃元華 崔春紅

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，山東 濱州 256603)

目的探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合聚乙二醇(PEG)對(duì)結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者圍術(shù)期的效果。方法選擇接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組83例和對(duì)照組77例，觀察組給予能全素聯(lián)合PEG進(jìn)行圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備，對(duì)照組給予傳統(tǒng)流質(zhì)飲食和番瀉葉。采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS-2002進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，對(duì)比兩組臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并檢測(cè)兩組術(shù)前1 d和術(shù)后7 d T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。結(jié)果兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組住院時(shí)間、術(shù)后耐受固體食物時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前1 d兩組免疫指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG和IgM水平均較術(shù)前1 d降低，且各免疫指標(biāo)均低于觀察組(P<0.05)。結(jié)論采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合PEG對(duì)結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者進(jìn)行圍術(shù)期管理，能夠保證患者術(shù)中腸道清潔度，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；聚乙二醇；結(jié)直腸癌；腸梗阻

聚乙二醇(PEG)是一種不會(huì)被腸道吸收的大分子聚合物混合制劑，具有促進(jìn)腸道分泌、不影響腸道菌群和維持電解質(zhì)平衡的效果，安全性較高〔1〕。結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者行手術(shù)治療之前常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后的禁食操作可能會(huì)進(jìn)一步加重影響不良現(xiàn)象。口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(能全素)是一種營(yíng)養(yǎng)均衡的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)支持配方，能夠完全被腸道吸收，具有腸道清潔的作用〔2〕。本研究旨在探討能全素聯(lián)合PEG對(duì)結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者圍術(shù)期的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有腹脹、腹痛、腸梗阻等臨床表現(xiàn)，立位腹平片可見腸管擴(kuò)張和氣液平面，腸鏡或腹部CT診斷結(jié)直腸癌，符合梗阻性結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并且結(jié)直腸癌患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予能全素聯(lián)合PEG進(jìn)行圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備，對(duì)照組給予傳統(tǒng)流質(zhì)飲食和番瀉葉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。觀察組83例，男51例，女32例；年齡54～77〔平均(64.73±11.05)〕歲；梗阻部位：直腸梗阻21例，乙狀結(jié)腸梗阻27例，降結(jié)腸梗阻30例，結(jié)腸脾曲梗阻5例。對(duì)照組77例，男42例，女35例；年齡56～75〔平均(63.24±10.67)〕歲；梗阻部位：直腸梗阻19例，乙狀結(jié)腸梗阻22例，降結(jié)腸梗阻25例，結(jié)腸脾曲梗阻11例。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病和惡性腫瘤患者。兩組基線指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 腸道準(zhǔn)備方法：觀察組于術(shù)前1 w開始口服能全素1聽/d，上午進(jìn)食2/3，下午進(jìn)食1/3；同時(shí)，術(shù)前1 w開始每天下午口服PEG 1袋/d，術(shù)前1 d口服2袋。對(duì)照組給予常規(guī)流質(zhì)飲食，同時(shí)在術(shù)前1 w開始給予番瀉葉沖引，10 g/d；術(shù)前1 d禁食，給予20 g番瀉葉沖引。所有患者均不灌腸。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分方法：采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS-2002〔4〕作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)分工具，評(píng)價(jià)兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。NRS-2002包括初步篩查和最終篩查兩部分,最終依據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況分為:無(wú)、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí),分別計(jì)為0、1、2、3分，≥3分者表示具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3研究指標(biāo)

1.3.1術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo) 分別觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后耐受固體食物時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2免疫學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。采用放射免疫法測(cè)定血清IgG含量，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IgM含量。操作過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+百分比。取外周靜脈血2 ml置于抗凝管，加入50 μl抗凝全血和20 μl熒光抗體，混勻，室溫下放置30 min，加入450 μl溶血素，混勻，室溫下放置15 min。采用自動(dòng)分析軟件設(shè)置試驗(yàn)獲取條件，質(zhì)控通過(guò)后，進(jìn)行樣本分析，報(bào)告CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+檢測(cè)百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 觀察組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分0～1分21例，2分18例，3分以上45例和17例，對(duì)照組0～1分18例，2分36例，3分以上23例，兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.909,P=0.385)。

2.2兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間、術(shù)后耐受固體食物時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)比較 術(shù)前1 d兩組免疫指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d對(duì)照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG和IgM水平均降低(P<0.05)且均低于觀察組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表2 兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)比較

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

3 討 論

據(jù)報(bào)道，世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，7%～28%的患者首發(fā)表現(xiàn)為急性完全性腸梗阻或不完全性機(jī)械系梗阻〔5〕。結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者的傳統(tǒng)治療方式是分期手術(shù)，即一期行根治性切除，近端結(jié)腸造口；二期行結(jié)腸造口回納術(shù)。近年來(lái)，經(jīng)肛門留置腸梗阻減壓管術(shù)前減壓后一期切除吻合術(shù)在臨床得到迅速推廣〔6〕。良好的腸道環(huán)境和腸道營(yíng)養(yǎng)在患者手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)程和術(shù)后的功能恢復(fù)過(guò)程中具有重要作用。良好的腸道術(shù)前準(zhǔn)備能夠降低患者出現(xiàn)腸脹氣、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，提高患者依從性。理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)實(shí)現(xiàn)：(1)腸腔空虛；(2)腸道內(nèi)細(xì)菌較少；(3)能夠維持機(jī)體水和電解質(zhì)的平衡；(4)患者護(hù)理要求較低，滿意度較高〔6〕。清潔灌腸是常用的傳統(tǒng)腸道術(shù)前準(zhǔn)備方法，但是需要在術(shù)前1 d晚上、術(shù)日早晨進(jìn)行灌腸操作，工作效率較低，而且易造成患者水電解質(zhì)紊亂。反復(fù)的清潔灌腸操作，還容易損傷患者結(jié)直腸黏膜，導(dǎo)致靜脈叢出血和血腫〔7〕。甘露醇通過(guò)形成腸道高滲環(huán)境，起到阻斷腸道內(nèi)液體吸收作用，可能導(dǎo)致腸黏膜水腫、充血、腸腔擴(kuò)大等腸道不良反應(yīng)〔8〕。PEG是一種非吸收性和非滲透性的全腸道灌洗液，不被機(jī)體吸收，有助于保持腸道內(nèi)外環(huán)境的滲透壓〔9〕。其有效成分還包括氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉等，不會(huì)影響機(jī)體體液代謝，有助于維持腸道菌群和機(jī)體電解質(zhì)平衡。同時(shí)，PEG在服藥后4 h起效，具有方便高效的特點(diǎn)。

營(yíng)養(yǎng)維持是維持機(jī)體免疫力、組織生長(zhǎng)和修復(fù)、保證正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻患者圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠有效阻斷免疫功能降低與患者營(yíng)養(yǎng)不良的惡性循環(huán)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。理想的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該能夠給患者提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素，又易被吸收和消化〔10〕。能全素包含礦物質(zhì)、維生素等，不含膳食纖維，無(wú)食物殘?jiān)徊缓樘?，能夠避免乳糖引起的腹瀉，是術(shù)前腸道準(zhǔn)備的有效方案〔11〕。本研究結(jié)果說(shuō)明能全素聯(lián)合PEG治療結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效較傳統(tǒng)流質(zhì)飲食和番瀉葉更好。分析其原因：術(shù)前腸梗阻造成的腸黏膜損傷及因氨基酸和脂肪乳的補(bǔ)充所導(dǎo)致的胃腸道激素分泌和迷走神經(jīng)抑制，造成胃腸動(dòng)力的循環(huán)抑制。能全素能夠促進(jìn)消化液分泌，增加血液流動(dòng)，促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)和蠕動(dòng)的恢復(fù)。另外本研究結(jié)果說(shuō)明能全素聯(lián)合PEG能更好地改善患者術(shù)后免疫功能。結(jié)直腸癌患者常存在免疫調(diào)節(jié)紊亂和機(jī)體免疫功能低下等癥狀，采用能全素的方法行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，還能刺激胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善腸道激素的釋放，促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)，有助于維持腸道免疫屏障功能〔12〕。

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〔2016-10-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R73

A

1005-9202(2017)18-4566-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.061

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肌電圖室

劉紀(jì)君(1972-)，女，主管護(hù)師，主要從事結(jié)直腸肛門外科研究。