EBUS-TBNA結(jié)合免疫組化在老年肺癌診斷中的應(yīng)用

李正付 周 亮

(遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563000)

EBUS-TBNA結(jié)合免疫組化在老年肺癌診斷中的應(yīng)用

李正付 周 亮

(遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563000)

目的評(píng)價(jià)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)結(jié)合免疫組化在老年肺癌診斷中的作用，并對(duì)EBUS-TBNA確診的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子(EGFR)基因突變檢測(cè)，以期實(shí)現(xiàn)后續(xù)合理的個(gè)體化靶向治療。方法經(jīng)胸部CT檢查示縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或胸內(nèi)包塊的老年患者61例，行EBUS-TBNA結(jié)合免疫組化檢查，對(duì)穿刺的部位分布、EBUS-TBNA診斷分型、不同檢測(cè)方法的陽(yáng)性率、并發(fā)癥及患者滿意度等進(jìn)行研究，并對(duì)EBUS-TBNA確診的NSCLC患者進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，并對(duì)非小細(xì)胞肺癌不同分型間的EGFR基因突變差異進(jìn)行分析。結(jié)果61例老年患者共90個(gè)穿刺部位，其中4R、7、11R為最常累及的淋巴結(jié)，EBUS-TBNA常規(guī)病理學(xué)+免疫組化的穿刺陽(yáng)性率顯著高于常規(guī)病理學(xué)檢查(94.44% vs 82.22%，χ2=6.523，P=0.011)；經(jīng)EBUS-TBNA確診58例，診斷肺癌的準(zhǔn)確度為95.08%，敏感性為94.29%，特異性為100%。在最終臨床確診的35例肺癌老年患者中，常規(guī)病理學(xué)+免疫組化檢測(cè)的陽(yáng)性率高于常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)，但兩者間的差異僅在肺腺癌的病例中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286，P=0.038)；在EBUS-TBNA診斷的肺癌中，僅有7例(11.48%)患者發(fā)生輕微并發(fā)癥。所有患者麻醉滿意度、手術(shù)滿意度以及術(shù)后24 h的滿意度均表現(xiàn)良好。在EBUS-TBNA確診的25例非小細(xì)胞肺癌患者(肺腺癌20例、肺鱗癌5例)中有12例患者自愿進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，EGFR基因突變率為41.67%，其中肺腺癌中EGFR基因突變主要為外顯子21點(diǎn)突變。結(jié)論EBUS-TBNA結(jié)合免疫組化診斷老年肺癌具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且通過EGFR基因檢測(cè)獲得了精準(zhǔn)的基因突變信息，有助于NSCLC患者后續(xù)的個(gè)體化、規(guī)范化的分子靶向治療。

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢；免疫組化；肺癌；表皮生長(zhǎng)因子

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)在2007年被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期和縱隔分期的標(biāo)準(zhǔn)化診治手段〔1〕。該檢查技術(shù)在2008年首次被引入我國(guó)作為肺癌診斷和分期的一種微創(chuàng)安全手段，具有較高的術(shù)前臨床應(yīng)用價(jià)值〔2〕，顯著提升了常規(guī)經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)“盲穿”的操作精度〔3〕，使得在肺部惡性腫瘤和良性病變的鑒別以及肺癌診斷方面具有較高的準(zhǔn)確度、特異性和敏感性〔4〕，并能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生〔5〕，同時(shí)能夠?yàn)镋GFR的基因檢測(cè)提供足夠的組織樣品，現(xiàn)正逐步在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院間推廣應(yīng)用。本研究通過對(duì)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或胸內(nèi)包塊的老年患者進(jìn)行EBUS-TBNA檢查，并結(jié)合免疫組化檢測(cè)以探討其在老年肺癌診斷中的高效性、準(zhǔn)確性和安全性，同時(shí)對(duì)EBUS-TBNA確診的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，為老年NSCLC患者的后續(xù)個(gè)體化靶向治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年10月至2017年1月收治的經(jīng)胸部CT檢查示縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或胸內(nèi)包塊的老年患者61例，其中男33例、女28例，年齡60～77歲，平均(68.49±7.24)歲。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，61例患者及其家屬均同意實(shí)施EBUS-TBNA并自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)相關(guān)檢查，具有一組以上可經(jīng)EBUS-TBNA穿刺的縱隔或肺門病變；②患者在常規(guī)檢查下無(wú)法取得病理學(xué)證據(jù)；③患者無(wú)肺功能障礙，能耐受EBUS-TBNA相關(guān)操作；④患者自愿接受EBUS-TBNA并簽署知情同意書；⑤患者心、肝、腎等主要臟器功能均正常；⑥患者臨床資料完整；⑦患者凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能低下，難以耐受EBUS-TBNA者；②合并心力衰竭、心律失常或其他臟器嚴(yán)重障礙者；③有精神疾患且不能正常配合治療；④凝血功能嚴(yán)重失常者；⑤患者對(duì)麻醉藥過敏；⑥臨床資料不完整者。

1.3方法

1.3.1EBUS-TBNA設(shè)備及相關(guān)材料 超聲支氣管鏡(富士EB-530US)、水囊MAJ-1351、超聲內(nèi)鏡主機(jī)(富士SU-8000)及穿刺針NA-201SX-4022(Olympus奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，日本)。細(xì)胞免疫組化試劑盒(美國(guó)Vector公司)；人EGFR基因檢測(cè)試劑盒(北京安必奇生物科技有限公司)。

1.3.2穿刺方法 術(shù)前4～6 h禁食禁水，以防進(jìn)針時(shí)受刺激引發(fā)嘔吐、誤吸等。在EBUS-TBNA操作全程需采用多功能心電監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)所有患者的血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

根據(jù)胸部CT結(jié)果，按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ACCP)胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)方法〔6〕，擬定穿刺部位。采用全身麻醉，吸入七氟醚30～40 ml麻醉誘導(dǎo)，并采用輸注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1維持麻醉，同時(shí)用置入鼻咽管或口咽管面罩機(jī)械通氣。檢查時(shí)，患者平臥，超聲支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔進(jìn)入，接近病變部位，在超聲檢查引導(dǎo)下觀察目標(biāo)病灶大小和穿刺距離，在彩色多普勒超聲提示下避開血管，調(diào)節(jié)好穿刺針，采用水囊法對(duì)穿刺目標(biāo)進(jìn)行負(fù)壓穿刺針吸，深入約2 cm，同時(shí)為獲足夠的標(biāo)本，每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺3次，同時(shí)進(jìn)一步內(nèi)鏡觀察目標(biāo)有無(wú)出血。

1.3.3檢測(cè)方法 對(duì)采集的組織樣本進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查(細(xì)胞學(xué)涂片檢查和組織病理學(xué)檢查)，常規(guī)病理學(xué)檢查尚不能確定的病灶采用CK7、CK5/6、P40、p63、TTF1、EGFR、NapsinA、CEA、CD56、CgA、Syn等標(biāo)記物進(jìn)行肺癌免疫組化檢測(cè)，所有操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 同一例患者的任何一個(gè)部位穿刺結(jié)果經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查(細(xì)胞學(xué)涂片檢查、組織病理學(xué)檢查)或者免疫組化檢測(cè)判定為陽(yáng)性，則認(rèn)為穿刺陽(yáng)性；若同一例患者的所有穿刺部位的結(jié)果經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查(細(xì)胞學(xué)涂片檢查、組織病理學(xué)檢查)和免疫組化檢測(cè)均判定為陰性，認(rèn)為穿刺陰性。

1.4EGFR基因突變檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)EGFR基因突變。首先提取DNA，采用人EGFR基因檢測(cè)試劑盒檢測(cè)EGFR基因突變，使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)。

1.5并發(fā)癥發(fā)生情況 在EBUS-TBNA期間嚴(yán)格記錄所有患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療。

1.6患者的滿意度調(diào)查 61例老年患者在診斷后對(duì)EBUS-TBNA的麻醉滿意度、手術(shù)滿意度以及術(shù)后24 h的滿意度進(jìn)行調(diào)查，參考Likert5分量表法〔8〕，設(shè)定5級(jí)態(tài)度：很不滿意、不太滿意、一般、較滿意、十分滿意，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，以較滿意和十分滿意計(jì)總滿意度。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1EBUS-TBNA穿刺部位分布情況及診斷結(jié)果 61例患者的總穿刺部位90個(gè)，其中淋巴結(jié)穿刺82個(gè)，縱隔腫物穿刺3個(gè)，肺門腫物穿刺5個(gè)。EBUS-TBNA常規(guī)病理學(xué)結(jié)合免疫組化穿刺的陽(yáng)性率顯著高于常規(guī)病理學(xué)檢查(χ2=6.523，P=0.011)，提示免疫組化檢測(cè)可顯著提高EBUS-TBNA肺癌診斷的陽(yáng)性率。見表1。

表1 EBUS-TBNA穿刺部位分布情況及診斷結(jié)果(n)

與常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性比較：1)P<0.05

2.2EBUS-TBNA診斷情況 61例老年患者中，經(jīng)EBUS-TBNA確診58例，準(zhǔn)確度95.08%(58/61)。經(jīng)EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性的惡性病變45例，其中肺癌33例(包括肺腺癌20例，肺鱗癌5例，小細(xì)胞肺癌8例)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌8例，肺轉(zhuǎn)移癌3例(包括鼻咽癌并肺部轉(zhuǎn)移1例、乳腺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例)，T淋巴細(xì)胞瘤1例；經(jīng)EBUS-TBNA診斷陰性(良性病變)13例，其中炎癥5例，結(jié)核病6例，結(jié)節(jié)病2例。3例經(jīng)EBUS-TBNA檢查為假陰性，在后續(xù)淋巴結(jié)活檢及經(jīng)皮肺穿刺活檢確診為肺腺癌1例、肺鱗癌1例及肺軟骨肉瘤1例。EBUS-TBNA確診肺癌的敏感性為94.29%(33/35)，特異性為100%(25/25)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%(33/33)，陰性預(yù)測(cè)值為92.59%(25/27)。

2.3不同檢測(cè)方法在最終確診的老年肺癌病例中的診斷差異 61例老年患者中最終診斷有35例肺癌，而經(jīng)EBUS-TBNA診斷有33例肺癌患者。在21例肺腺癌老年患者中，常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率為71.43%(15/21)，明顯低于常規(guī)病理學(xué)+免疫組學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率95.24%(20/21，χ2=4.286，P=0.038)。在6例肺腺癌中，常規(guī)藥理學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率為66.67%(4/6)，常規(guī)病理學(xué)+免疫組學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率為83.33%(5/6)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.444，P=0.505)。在8例小細(xì)胞肺癌中，常規(guī)藥理學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率為62.50%(5/8)，常規(guī)病理學(xué)+免疫組學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率為100.00%(8/8)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.692，P=0.055)。

2.4EBUS-TBNA確診的老年肺癌患者EGFR基因突變檢測(cè)結(jié)果 經(jīng)EBUS-TBNA確診的老年肺癌患者中肺腺癌和肺鱗癌共25例，其中12例患者自愿進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)(肺腺癌10例，肺鱗癌2例)，患者的參檢率為48%(12/25)。經(jīng)檢測(cè)，EGFR基因總突變率為41.67%(5/12)。10例肺腺癌患者中有4例(40.00%)發(fā)生EGFR基因突變，其中外顯子19密碼子堿基缺失1例，外顯子21點(diǎn)突變(L858R)2例，外顯子18點(diǎn)突變合并外顯子21點(diǎn)突變(L858R)1例(50.00%)。2例肺鱗癌患者中有1例發(fā)生EGFR基因突變，為外顯子19密碼子堿基缺失1例。肺腺癌的EGFR基因突變率高于肺鱗癌，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069，P=0.793)。

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 在61例接受EBUS-TBNA檢查的老年患者中，有7例(11.48%)患者發(fā)生輕微并發(fā)癥，其中3例術(shù)后穿刺點(diǎn)少許出血，1例出現(xiàn)輕微感染，對(duì)癥處理后恢復(fù)正常；2例患者出現(xiàn)輕微胸部疼痛，休息后自行緩解；1例患者出現(xiàn)一過性高血壓，停止操作后血壓恢復(fù)正常。

2.6患者對(duì)EBUS-TBNA的滿意度調(diào)查 61例老年患者對(duì)麻醉的滿意度為80.33%(49/61，十分滿意15例，較滿意34例，一般滿意9例，不太滿意3例)，出現(xiàn)的3例不太滿意均是由于患者自感喉罩不適應(yīng)；對(duì)手術(shù)的滿意度為70.49%(43/61，十分滿意13例，較滿意30例，一般12例，不太滿意6例)，出現(xiàn)的6例不太滿意均是由于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，雖均已對(duì)癥緩解，但尚不能改變患者的滿意度評(píng)價(jià)；對(duì)術(shù)后24 h的滿意度為75.41%(46/61，十分滿意9例，較滿意37例，一般13例，不太滿意2例)，出現(xiàn)的2例不太滿意均是由于患者自身對(duì)疾病的恐懼心理。

3 討 論

肺癌的早期癥狀不明顯，在就診時(shí)患者的肺門或縱隔多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，對(duì)于肺癌的精確診斷和分期是患者確定最佳治療方案的關(guān)鍵。EBUS-TBNA是通過在支氣管鏡前端置超聲探頭，結(jié)合專用的吸引活檢針，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針吸活檢的一門技術(shù)。與常規(guī)TBNA相比較，其在穿刺時(shí)能夠?qū)崟r(shí)觀察超聲圖像和信號(hào)而避開周邊血管和神經(jīng)，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠準(zhǔn)確地定位穿刺部位〔8，9〕。

由于本試驗(yàn)中的對(duì)象均為老年患者，重要臟器的功能均有所減退，自身耐受能力較差，且常并發(fā)多種慢性疾病，對(duì)缺氧耐受差，而由于EBUS-TBNA的氣管操作時(shí)間較長(zhǎng)，則極易發(fā)生心腦血管意外，故本研究在對(duì)老年患者行EBUS-TBNA診斷時(shí)，采用靜脈全身麻醉結(jié)合鼻咽管或口咽管面罩機(jī)械通氣的方法，以期獲得良好的麻醉效果。

在本試驗(yàn)研究中，穿刺部位的分布情況顯示4R(右下氣管旁淋巴結(jié))、7(隆突下淋巴結(jié))以及11R(右側(cè)葉間淋巴結(jié))為惡性病變易累及的淋巴結(jié)，這與閆崴等〔10〕、趙爾為等〔11〕報(bào)道一致。常規(guī)病理學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合免疫組化檢測(cè)可顯著提高穿刺的陽(yáng)性率。在最終臨床診斷為肺癌的老年患者中，常規(guī)病理學(xué)+免疫組學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率均普遍高于常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)，此結(jié)果也與結(jié)合免疫組化能顯著提高穿刺的陽(yáng)性率相呼應(yīng)，但兩者在肺鱗癌和小細(xì)胞肺癌病例中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與這兩種肺癌的病例相對(duì)較少有關(guān)。

現(xiàn)階段個(gè)體化、規(guī)范化的肺癌靶向治療模式逐漸被患者和醫(yī)者接受，能夠顯著改變患者的生存和預(yù)后〔12〕。為實(shí)現(xiàn)后續(xù)肺癌患者的個(gè)體化分子靶向治療，有必要進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)。在本項(xiàng)EBUS-TBNA對(duì)老年肺癌患者的診斷中，僅有輕微并發(fā)癥的發(fā)生，所有并發(fā)癥采用對(duì)癥處理后恢復(fù)正常或自行緩解。本試驗(yàn)中均未出現(xiàn)EBUS-TBNA較常見的如低氧血癥、咳嗽等并發(fā)癥，體現(xiàn)了對(duì)老年患者行EBUS-TBNA時(shí)采用全身麻醉結(jié)合鼻咽管或口咽管面罩機(jī)械通氣的安全性與有效性，顯著減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

進(jìn)行EBUS-TBNA的過程中，患者對(duì)麻醉的滿意度最高，對(duì)手術(shù)的滿意度和術(shù)后24 h的滿意度稍低的原因主要是并發(fā)癥的發(fā)生和老年患者自身的焦慮以及對(duì)疾病的恐懼心理。提示醫(yī)者在以后的EBUS-TBNA乃至其他手術(shù)中，要盡量減少并發(fā)癥，同時(shí)注意患者的心理狀態(tài)，營(yíng)造積極樂觀的診療環(huán)境。

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〔2016-11-12修回〕

(編輯 徐 杰)

R73

A

1005-9202(2017)18-4553-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.055

貴州省科技廳資助項(xiàng)目(黔科合LH字〔2016〕7473號(hào))

李正付(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)鏡的基礎(chǔ)與臨床研究。