不同分期糖尿病腎病患者骨密度和血清N端骨鈣素、Ⅰ型膠原氨基端延長肽變化及相關性

張麗敏 李 敬 李鴻燕 高 燕 畢朝煜 田 媛

(河北大學附屬醫院腎內科，河北 保定 071000)

不同分期糖尿病腎病患者骨密度和血清N端骨鈣素、Ⅰ型膠原氨基端延長肽變化及相關性

張麗敏 李 敬 李鴻燕1高 燕 畢朝煜 田 媛2

(河北大學附屬醫院腎內科，河北 保定 071000)

目的探討不同分期糖尿病腎病(DN)患者骨密度和血清N端骨鈣素(N-MID)、Ⅰ型膠原氨基端延長肽(PINP)變化及其相關性。方法107例2型糖尿病(T2DM)患者，根據血清肌酐(Scr)及尿微量白蛋白與肌酐的比值(尿MA/Cr)將患者分為無微量蛋白尿組(A組，19例)、微量蛋白尿組(B組，23例)、臨床蛋白尿組(C組，25例)、腎功能不全代償組(D組，22例)、腎功能不全失代償組(E組，18例)。收集患者一般資料，同時測量患者骨密度及血清N-MID、PINP。采用Pearson等級相關分析對骨密度及血清N-MID、PINP與DN患者分期的關系進行分析。結果各組病程隨著DN分期進展逐漸增加，總體差異有統計學意義(P<0.05)。與A組比較，C、D、E組腰椎L1～L4和股骨近端骨密度明顯降低，且骨質疏松患病率明顯升高(P<0.05)。與A組比較，B、C、D、E組血清N-MID、PINP水平均明顯降低(P<0.05)；且隨著DN分期進展，各組血清N-MID、PINP水平逐漸降低，但B～E組血清N-MID、PINP水平兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。Pearson等級相關分析顯示，DN患者的骨密度與尿MA/Cr呈負相關(r=-0.579，P<0.05)，而血清N-MID、PINP水平與尿MA/Cr呈正相關(r=0.431、0.371，均P<0.05)。結論隨著DN分期進展，DN患者骨密度明顯降低，同時患者血清N-MID、PINP水平在DN早期即出現明顯降低。DN患者尿MA/Cr與骨密度呈負相關，而血清N-MID、PINP水平與尿MA/Cr呈正相關。

糖尿病腎病；骨密度；N端骨鈣素；Ⅰ型膠原氨基端延長肽

糖尿病腎病(DN)是導致終末期腎臟病的重要原因，其早期病理表現主要為腎小球肥大，后期出現腎小管、腎小球間質的纖維化〔1〕。DN是糖尿病患者最主要的并發癥〔2〕。腎臟與人體骨代謝關系密切，DN患者腎小球濾過膜通透性增加，體內鈣磷代謝失衡，同時有大量白蛋白隨尿液排出，引起骨質疏松〔3，4〕。骨質疏松是一種全身性的代謝疾病，患者骨微結構破壞、骨量低下，因而骨脆性增加，較容易發生骨折〔5〕。有研究證實〔6〕，DN患者的骨密度與同年齡、同性別的健康人群相比往往較低，是骨質疏松的易發人群。本研究旨在探討不同分期DN患者骨密度及其血清N端骨鈣素(N-MID)、Ⅰ型膠原氨基端延長肽(PINP)水平的變化及相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北大學附屬醫院2015年6月至2016年12月收治的107例2型糖尿病(T2DM)患者，納入標準：①均符合2010年世界衛生組織糖尿病診斷標準〔7〕；②年齡≥40歲，病程≥3年；③知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②合并心血管疾病、血液系統疾病者；③合并尿路感染、急性慢性腎炎等影響本研究指標觀測的疾病者；④有肝病病史者。男59例，女48例，年齡40～73歲，平均(54.74±8.92)歲，病程4～21年，平均(9.36±5.77)年。參照美國糖尿病協會關于DN防治的臨床建議及Mogensen標準〔7〕，根據血清肌酐(Scr)及尿微量白蛋白與肌酐的比值(尿MA/Cr)分為5組。無微量蛋白尿組(A組)19例，患者尿MA/Cr<30 mg/g；微量蛋白尿組(B組)23例，患者尿MA/Cr 30～300 mg/g；臨床蛋白尿組(C組)25例，患者Scr≤97 μmol/L同時尿MA/Cr>300 mg/g；腎功能不全代償組(D組)22例，97 μmol/L300 mg/g；腎功能不全失代償組(E組)18例，患者Scr≥177 μmol/L同時尿MA/Cr>300 mg/g。各組性別構成、年齡、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，而各組病程隨著DN分期進展逐漸增加，總體差異具有統計學意義(P<0.05)。A～E組病程分別為(6.45±1.72)年、(7.71±2.16)年、(9.64±3.82)年、(11.79±5.26)年、(13.91±6.52)年。

1.2研究方法和觀察指標

1.2.1資料收集 記錄并對比各組患者性別構成、年齡、病程，同時測量患者身高、體重，計算體質量指數(BMI)。

1.2.2Scr及尿MA/Cr測定 留取患者晨尿，采用干式免疫標記散射定量法測定尿MA及Scr，并計算尿MA/Cr。

1.2.3骨密度測量及骨質疏松診斷 采用雙能X線骨密度測量儀(美國Hologic公司)對腰椎L1～L4、大小轉子、三角區、股骨頸的骨密度進行測量，儀器測量變異系數小于1%。采用腰椎及股骨近端總骨密度計算。參照2011版《中國原發性骨質疏松防治指南》的相關標準〔8〕對患者進行診斷，并計算各組骨質疏松的患病率。

1.2.4血清N-MID、PINP測量 抽取患者空腹靜脈血3 ml，分離血清后采用Olympus AU2700全自動生化分析儀對患者血清N-MID、PINP水平進行測定。同時采用Olympus公司的質控血清進行室內質控。結果均符合要求。

1.3統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行χ2、F檢驗、SNK-q檢驗及Pearson等級相關分析。

2 結 果

2.1各組骨密度測量結果及骨質疏松患病率比較 與A組比較，B組腰椎L1～L4和股骨近端骨密度降低，骨質疏松患病率升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；C、D、E組腰椎L1～L4和股骨近端骨密度明顯降低，且骨質疏松患病率明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.2各組血清N-MID、PINP測量結果比較 與A組比較，B～E組血清N-MID、PINP水平均明顯降低(P<0.05)。且隨著DN分期進展，各組血清N-MID、PINP水平逐漸降低，但B～E組兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3各組骨密度和血清N-MID、PINP變化與DN分期的相關性分析 DN患者的骨密度與尿MA/Cr呈負相關(r=-0.579，P<0.05)，而血清N-MID、PINP水平與尿MA/Cr呈正相關(r=0.431、0.371，均P<0.05)。

表1 各組骨密度測量結果及骨質疏松患病率比較

與A組比較：1)P<0.05；下表同

表2 各組血清N-MID、PINP測量結果比較

3 討 論

DN是糖尿病最主要的微血管并發癥，同時也是導致糖尿病患者死亡的重要原因。DN早期表現為人體排出的尿液中白蛋白輕度增加，而隨著DN的進展，尿液中的白蛋白含量快速增加、Scr水平逐漸上升〔9〕。本研究結果提示隨著DN進展，患者骨密度逐漸降低，并發骨質疏松的概率增加。腎臟是與人體骨代謝密切相關的器官，糖尿病并發DN時往往腎功能減退，導致腎臟內維生素D的激活受到抑制，活性維生素D減少，從而使腸道中的鈣吸收減弱〔10〕。甲狀旁腺激素在低血鈣的刺激下分泌增加，破骨細胞的骨吸收作用得到增強，從而使DN患者骨密度降低，導致骨質疏松〔11〕。DN導致的骨質疏松為繼發性，DN患者在并發骨質疏松時受到輕微創傷甚至僅僅只是日常活動都可能發生脆性骨折〔12〕。目前，臨床上診斷骨質疏松通常采用雙能X線檢測骨密度，而也有研究認為〔13〕，與其他監測手段相比，骨代謝標志物監測骨代謝狀況具有更高的靈敏度，而作為療效指標也可幫助更早地判斷治療效果。N-MID是一種非特異性膠原蛋白質，由49～50個氨基酸構成，主要由成骨細胞分泌。血清中N-MID水平可反映機體骨形成和轉換率，當血清中N-MID升高時，骨更新率加快〔14〕。PINP是成骨細胞合成并釋放出的前膠原纖維在細胞外分解后的產物，血清中PINP的含量可反映I型膠原的合成情況及骨形成和轉換的情況〔15〕。相關研究表明〔16〕，PINP作為骨形成的指標具有較好的敏感性和特異性，當血清PINP水平降低時，I型膠原合成速率減慢，骨更新率減慢。本研究結果提示DN患者早期血清N-MID、PINP水平即出現明顯降低，骨形成、轉換率降低，但DN進展與體內骨形成和轉換的相關性并不明顯。劉永菊等〔17〕研究結果與本文結果類似。另外本研究提示DN病情進展是骨密度下降和血清N-MID、PINP水平降低的重要原因，高明等〔18〕的研究中也得出了類似結論。因此T2DM患者DN的發生是并發骨質疏松的危險因素，早期控制高血糖，延緩DN的發生、進展，對骨質疏松的防治有重要意義。同時，通過監測患者骨密度和血清N-MID、PINP水平，有助于DN患者骨質疏松的早期診斷和預防。

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〔2017-05-17修回〕

(編輯 滕欣航)

R587

A

1005-9202(2017)18-4522-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.040

1 河北大學附屬醫院內分泌科 2 河北大學附屬醫院消化內科

李 敬(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事糖尿病腎病研究。

張麗敏(1978-)，女，碩士，主治醫師，主要從事糖尿病腎病研究。