經導管腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓療效及安全性的Meta分析

梁 偉 趙 旭 張小衛 于 亨 余 靜

(蘭州大學第二醫院心內3科，甘肅 蘭州 730000)

·心、腦血管及代謝性疾病·

經導管腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓療效及安全性的Meta分析

梁 偉 趙 旭 張小衛 于 亨 余 靜

(蘭州大學第二醫院心內3科，甘肅 蘭州 730000)

目的系統評價經導管腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓的療效和安全性。方法檢索Cochrane Library、PubMed、EM base、CNKI、VIP和萬方等數據庫，兩名獨立研究者按納入排除標準選擇文獻、提取資料，采用Rev Man5.2軟件進行數據處理和分析。結果納入20篇文獻，共2 294例患者。Meta分析結果顯示：治療組較對照組，術后第3、6個月收縮壓及舒張壓均明顯降低，經導管腎交感神經射頻消融術療效優于單用藥物治療組(P<0.01)。在自身對照研究中1 152例，患者治療術后第3、6個月同樣顯示降壓效果良好(P<0.01)。手術無反應率較低，術后并發癥較少。結論經導管腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓的療效明顯，安全性較高。但鑒于納入研究質量不高，結論需更高質量、大樣本的隨機對照試驗進一步證實。

頑固性高血壓；經導管腎交感神經射頻消融術；Meta分析

高血壓為心腦血管疾病最重要的危險因素，全世界大約25%的成年人患有高血壓，因高血壓死亡的人數占全球每年死亡人數的13%〔1〕。近年來，高血壓的藥物治療發展迅速，但仍有20%～30%的高血壓患者經生活方式改善和聯合使用包括利尿劑在內的三種足量降壓藥，血壓仍不能達標〔收縮壓(SBP)<140 mmHg，舒張壓(DBP)<90 mmHg〕或需服用≥4種降壓藥物診室血壓才能達到目標水平，此類被稱為頑固性高血壓(RH)，在我國RH占高血壓患者5%～20%〔2〕。降壓藥物難以有效控制RH，經導管腎交感神經射頻消融術(RDN)治療方法應運而生，并成為目前臨床研究的熱點。交感神經系統活性增強已被證明是RH至關重要的病理生理學基礎〔3〕，前期臨床試驗證實RDN可降低患者血壓，但2014年Symplicity HTN-3試驗陰性結果的公布使研究者對RDN的療效充滿疑問〔4〕。本文利用Meta分析對國內外RDN臨床試驗文獻進行綜合對比，進一步評價RDN對RH患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索Cochrane library、PubMed、 EMBASE、CNKI、VIP和萬方等數據庫，檢索時間從各數據庫建庫至2015年6月。英文檢索詞：hypertension or blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery-denervation；sympathectomy；中文檢索詞：高血壓、血壓；腎臟、腎動脈、腎神經、腎交感；射頻、消融、去神經。納入文獻語種僅限于英語和漢語。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①研究對象被明確診斷為RH患者；②國內外公開發表的關于RDN治療RH的對照試驗及隊列研究；③納入文獻基線資料完整，且干預后隨訪時間需≥3個月；④所有納入文獻病例數≥10例；⑤納入研究術后隨訪率≥70%以上。排除標準：①外科手術去除腎臟交感神經；②無法獲取全文、無法提取有效數據或數據表述不詳的研究；③相同內容、相似作者利用相同研究對象重復發表的研究。

1.3數據提取和質量評價 由兩名研究員獨立完成檢索和資料提取，交叉核對數據。對所納入3個隨機對照試驗研究的方法學進行評價。

1.4結局指標 療效觀察指標為術后第3、6個月SBP和DBP變化值以及手術無反應率。安全性觀察指標為術后并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用Rev Man5.2統計軟件進行漏斗圖分析，Meta分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 根據檢索策略和資料收集方法，初篩出文獻2 445篇，閱讀文獻文題、摘要及全文，根據本研究的納入排除標準，最終納入20個臨床研究，共2 294例患者。

2.2納入研究的基線資料和方法學質量評價 共納入20篇〔4～23〕文獻，其中隨機對照試驗3篇，按照Cochrane Reviewer′s Handbook5.1.0手冊推薦的質量評價標準評價納入研究的方法學質量，見表1。另有6項前瞻性隊列研究，11項自身對照研究。隨機對照試驗和前瞻性隊列研究采用手術組和藥物治療組(或假手術組)血壓變化進行Meta分析，自身對照試驗采用術前和術后血壓變化進行Meta分析。納入文獻基線資料完整，基本特征見表2、表3。

表1 納入研究的一般情況

24 h AMBP：24 h動態血壓；N：無對照組病例；NR：未報道，下表同

2.3Meta分析結果

2.3.1手術組與藥物治療組(或假手術組)術后3、6個月SBP變化值比較 術后3個月SBP變化值分析，納入6項研究，共398例患者。6項研究存在高度異質性(P<0.01，I2= 82%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示，術后3個月RDN組與對照組比較，SBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=8.79 (P<0.01)，WMD=-20.59(-25.17，-16.00)〕。術后6個月SBP變化值分析，納入8項研究，共1 002例患者。8項研究存在高度異質性(P<0.01，I2= 91%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示，術后6個月RDN組與對照組比較，SBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=5.16 (P<0.01)，WMD=-21.70(-29.95，-13.46)〕。

2.3.2手術組與藥物治療組(或假手術組)術后3、6個月DBP變化值比較 術后3個月DBP變化值分析，納入6項研究，共398例患者。6項研究異質性較低(P=0.14，I2=40%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示，術后3個月RDN組與對照組比較，DBP顯著降低，差異有統計學意義〔Z=19.85(P<0.01)，WMD=-6.07(-6.67，-5.47)〕。術后6個月DBP變化值分析，納入6項研究，共426例患者。6項研究異質性較低(P=0.11，I2= 44%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示，術后6個月RDN組與對照組比較，DBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=18.38(P<0.01)，WMD=-6.31(-6.98，-5.64)〕。

2.3.3自身對照試驗RDN術后與術前3、6個月SBP變化值比較 分析自身對照試驗RDN手術治療前后，患者SBP變化值。術后3個月SBP變化值分析，納入8項研究，共734例患者。8項研究存在高度異質性(P=0.005，I2=66%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示，RDN術后3個月與術前比較，SBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=11.08(P<0.01)，WMD=-22.79(-26.83，-18.76)〕。術后6個月SBP變化值分析，納入10項研究，共1 040例患者。10項研究存在高度異質性(P= 0.000 3，I2= 71%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示，RDN術后6個月與術前比較，SBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=11.61(P<0.01)，WMD=-23.63(-27.62，-19.64)〕。

2.3.4自身對照試驗RDN術后與術前3、6個月DBP變化值比較 分析自身對照試驗RDN手術治療前后，患者DBP變化值。術后3個月DBP變化值分析，納入7項研究，共694例患者。7項研究存在低度異質性(P<0.13，I2= 39%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示，RDN術后3個月與術前比較，DBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=15.61(P<0.01)，WMD=-10.34(-11.64，-9.05)〕。術后6個月DBP變化值分析，納入9項研究，共1 000例患者。9項研究存在低度異質性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示，RDN術后6個月與術前比較，DBP顯著降低，且差異具有顯著統計學意義〔Z=16.49(P<0.01)，WMD=-10.50(-11.75，-9.25)〕。

表2 納入研究的基線特征

R：RDN手術組；C：對照組

表3 納入隨機對照研究的質量評價

2.4不良事件與術后降壓無反應率 納入20篇文獻中僅有10篇〔4～9，13，14，21，23〕報告出現術后不良反應和并發癥，行RDN治療患者共1376例，其中報道不良事件共70例。其中手術并發癥主要為假性動脈瘤11例，其他不良反應根據文獻提示可能與造影劑及藥物過敏相關。僅有Symplicity HTN-3報道出現2例死亡事件，但無足夠證據表明事件的發生與手術有明顯的相關性。因此，本研究認為RDN試驗不良事件的發生率較低，手術安全性良好。RDN術后3～6個月患者診室SBP降低小于10 mmHg認為患者對RDN手術降壓無反應，所納入20個研究中，僅有Kaltenbach等〔5〕的研究術后患者降壓無反應現象發生率為45%，但此研究納入RH患者的基礎血壓明顯低于其他研究的基線水平。見表4。

表4 納入研究手術無反應率及術后并發癥

2.5發表偏倚分析 對納入研究進行漏斗圖分析，顯示圖形分布對稱性較差，見圖1、圖2，說明納入研究可能存在發表偏倚。

圖1 隨機對照試驗Meta分析漏斗圖

圖2 自身對照試驗Meta分析漏斗圖

3 討 論

交感神經興奮可導致心肌收縮力增強，心率增快，外周小動脈收縮，動脈血壓升高。同時，交感活性增強可激活體內RAAS，導致血壓升高。因此運用射頻消融技術去除腎臟交感神經在可在RH治療中發揮重要的作用。然而，由于在相關手術方面進行的前瞻性隨機試驗存在各種困難，因此試驗的數量與質量相對欠缺，參與試驗的研究對象數量也很少，且近期備受關注的Symplicity HTN-3試驗表明RDN在降壓方面為陰性結果，因此關于RDN治療RH患者的療效需進行系統評價。

本文Meta分析顯示：RDN能有效降低患者SBP與DBP，且在術后6個月內降壓效果無明顯反彈。本文分析結果與相關文獻〔4〕試驗結果相悖。雖然Symplicity HTN-3試驗〔4〕為一項多中心隨機對照試驗，但試驗還存在明顯缺陷，如在對照組的藥物治療中加入了安體舒通等降壓藥物，各研究中心在手術操作及入選患者時存在一定的異質性。另外，Symplicity HTN-3的研究數據表明RDN對非黑人有更大的血壓降低效應，說明RDN治療對特定亞組人群是有效的，因此我們應該客觀的看待SYMPLICITY HTN-3試驗結果。本系統評價也存在一定的局限性：①由于RDN技術在國內僅有少量臨床病例報道(病例<10例)，因此本次分析納入文獻均為英文文獻，資料存在局限性；②臨床隨機對照試驗數量有限，因此為全面反映RDN的降壓效果，本文納入文獻類型較多，研究間存在明顯的異質性，且漏斗圖提示可能存在發表偏倚；③納入的20篇文獻中有5篇文獻研究對象不足20例，這些均可能導致結果的不確定性。

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〔2016-07-07修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R544

A

1005-9202(2017)18-4504-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.032

“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2011BA11B01)

余 靜(1963-)，女，教授，博士生導師，主要從事高血壓研究。

梁 偉(1988-)，男，碩士在讀，主要從事高血壓研究。