電子病歷共享工程的應(yīng)用與分析

鄂晶晶 孫樹學(xué)*

電子病歷共享工程的應(yīng)用與分析

鄂晶晶①孫樹學(xué)①*

目的：通過北京市電子病歷共享工程建立全生命周期的電子健康檔案，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。方法：整合現(xiàn)有各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息資源，通過深入的數(shù)據(jù)挖掘和分析，在衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)之上，建立協(xié)同應(yīng)用以及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與相關(guān)部門之間的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式；建立疾病實時動態(tài)監(jiān)測、健康管理的城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生管理模式。結(jié)果：基于電子病歷共享工程的電子健康檔案，形成了“社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)康復(fù)”的就醫(yī)新格局，為各醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療科研、大數(shù)據(jù)分析提供了強大的數(shù)據(jù)支持和技術(shù)支持。結(jié)論：利用電子病歷共享工程對當(dāng)前大量醫(yī)療健康數(shù)據(jù)進行有效分析處理，能夠滿足衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、相關(guān)科研機構(gòu)等的決策分析需求，提升管理部門信息監(jiān)管和決策服務(wù)能力。

電子病歷共享；數(shù)據(jù)采集；優(yōu)化就診；醫(yī)療科研應(yīng)用；醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析

電子病歷的核心價值在于共享，病歷的本質(zhì)是醫(yī)療信息載體，信息才是最核心的部分，讓信息流動起來，是電子共享的目標(biāo)。我國電子病歷分級的7級要求為完整的電子病歷系統(tǒng)和區(qū)域醫(yī)療信息能夠共享，將電子病歷和數(shù)據(jù)共享放到極其重要的位置。近年來，國家密集推出系列關(guān)于數(shù)據(jù)共享的指導(dǎo)意見和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極推進電子病歷的共享和區(qū)域衛(wèi)生平臺的建立。電子病歷的建立和共享是必然趨勢，電子病歷是整個信息系統(tǒng)的核心，可實現(xiàn)醫(yī)改、醫(yī)院醫(yī)生和患者多方受益多方共贏[1-2]。

北京市電子病歷共享工程通過搭建市級衛(wèi)生信息平臺，建設(shè)基于市級衛(wèi)生信息平臺的區(qū)域醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和業(yè)務(wù)統(tǒng)計等各類應(yīng)用系統(tǒng)，為業(yè)務(wù)協(xié)同、領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息化支持；建立患者主索引、電子病歷和健康檔案等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，以及各類應(yīng)用主題數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生信息資源統(tǒng)一高效管理，為市、區(qū)(縣)醫(yī)療機構(gòu)平臺建設(shè)提供指導(dǎo)[3]。

1 電子病歷共享工程的應(yīng)用

1.1 電子病歷共享工程

電子病歷共享工程通過搭建市級衛(wèi)生信息平臺，梳理整個公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，建立統(tǒng)一的以電子病歷、電子健康檔案和電子衛(wèi)生監(jiān)管為核心的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心；在已有政府外網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)保網(wǎng)的基礎(chǔ)上建立衛(wèi)生專網(wǎng)，實現(xiàn)市、區(qū)(縣)、基層各級和各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的互聯(lián)互通；建立基于市級衛(wèi)生信息平臺的區(qū)域醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和業(yè)務(wù)統(tǒng)計等各類應(yīng)用系統(tǒng)，為業(yè)務(wù)協(xié)同和領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息化支持[4]。

1.2 衛(wèi)生信息平臺總體架構(gòu)

依據(jù)國家衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，搭建以電子病歷為核心的衛(wèi)生信息平臺。通過建設(shè)數(shù)據(jù)交互基礎(chǔ)平臺，初步建立可支持對醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)直采的數(shù)據(jù)采集和傳輸通道，確保數(shù)據(jù)采集和傳輸?shù)臅r效性和可靠性，以滿足各類業(yè)務(wù)需求。建立電子病歷數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)與市級衛(wèi)生信息平臺的共享交換[5]。衛(wèi)生信息平臺總體設(shè)計如圖1所示。

圖1 衛(wèi)生信息平臺總體設(shè)計圖

1.3 電子病歷數(shù)據(jù)采集及上報

(1)數(shù)據(jù)采集。本項目通過在各試點醫(yī)院安裝信息交換前置機，并在前置機開放門急診信息和住院患者信息采集接口，按照電子病歷信息采集的項目定義、分類和接口標(biāo)準(zhǔn)文檔要求，完成醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)改造和聯(lián)調(diào)。采集數(shù)據(jù)時，平臺在前置機上安裝數(shù)據(jù)庫，按照數(shù)據(jù)交換業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接口規(guī)范各業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集要求建立交換中間表結(jié)構(gòu)。由接入系統(tǒng)將系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換，之后將數(shù)據(jù)寫入前置機接口庫[6-7]。由前置機上傳程序定時、批量地將接口庫中的數(shù)據(jù)通過同步或異步方式調(diào)用平臺采集數(shù)據(jù)服務(wù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)向平臺上傳。

(2)數(shù)據(jù)上報。依托現(xiàn)有衛(wèi)生統(tǒng)計平臺，完善統(tǒng)計支撐系統(tǒng)建設(shè)，整合現(xiàn)有統(tǒng)計平臺數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)計主題的數(shù)據(jù)庫。衛(wèi)生管理部門可通過此平臺獲取各級醫(yī)療機構(gòu)的門急診及住院患者的基本信息、診療信息、費用信息等，由此可以開展公共衛(wèi)生、醫(yī)療業(yè)務(wù)等相關(guān)業(yè)務(wù)管理[8]。各醫(yī)院按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)業(yè)務(wù)字典的代碼進行標(biāo)準(zhǔn)化對照設(shè)置，將有關(guān)數(shù)據(jù)提交上傳至北京市級衛(wèi)生信息平臺。電子病歷共享平臺每次采集大量數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對采集結(jié)果自動分析生成各種報表，極大地方便數(shù)據(jù)的管理與使用，顯著提升工作效率。信息平臺的建立與運行，既可對醫(yī)院進行橫向統(tǒng)計分析，也可根據(jù)各項指標(biāo)進行縱向統(tǒng)計分析，便于發(fā)現(xiàn)重點、突出醫(yī)療質(zhì)量問題，為醫(yī)療管理人員及衛(wèi)生主管部門提供決策支持[9]。

2 電子病歷核心區(qū)域內(nèi)共享

目前，居民就診信息發(fā)布在各醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健中心及體檢中心等各級、各類衛(wèi)生機構(gòu)中，由于不同醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一致、信息化建設(shè)程度不一致等問題，導(dǎo)致信息資源難以整合，數(shù)據(jù)無法共享，從而使居民整體性健康狀況描述無法形成，對各類疾病的有效追蹤分析無法進行。因此，實現(xiàn)多層次多結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通成為重中之重。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者在不同醫(yī)療機構(gòu)就診時，會出現(xiàn)重復(fù)檢查、檢驗等問題，給患者帶來不便的同時也增加了患者和醫(yī)保的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10-11]。當(dāng)前患者就診，醫(yī)療機構(gòu)想得到其既往就診醫(yī)院的病歷時，存在調(diào)閱手續(xù)繁瑣、等待時間漫長等問題。通過電子病歷共享，可緩解以上問題，從而給各診療機構(gòu)帶來便捷，同時能夠給患者所在就診醫(yī)療機構(gòu)提供更多的醫(yī)療數(shù)據(jù)，便于確認(rèn)患者診療方案[12]。

我國已有電子病歷的共享和區(qū)域醫(yī)療信息化的探索，自2006年起，上海從下屬的23家市屬醫(yī)院開始電子病歷共享的試點，逐漸推廣到全市34家醫(yī)療機構(gòu)，推行區(qū)域信息化平臺和應(yīng)用。北京友誼醫(yī)院作為北京市電子病歷共享工程首批試點已經(jīng)實現(xiàn)了電子病歷的互聯(lián)互通。目前，通過電子病歷共享工程，醫(yī)生不需要再讓患者帶著以往就診醫(yī)院的病歷。出于對患者信息安全的考慮，患者可通過手寫板簽名認(rèn)證，實現(xiàn)醫(yī)生調(diào)取不同醫(yī)院之間病歷。在電子病歷查閱平臺，醫(yī)生不僅能調(diào)閱病歷信息，還可查閱患者近期的用藥信息及檢查檢驗信息(如圖2所示)。

圖2 電子病歷查閱平臺界面圖

3 電子病歷共享工程的應(yīng)用效果

3.1 便于患者就診

實現(xiàn)電子病歷的信息共享后，患者無需擔(dān)心就診信息的管理、攜帶和無法向醫(yī)生準(zhǔn)確描述病情。電子病歷的共享是便民、服務(wù)于患者的信息共享，實現(xiàn)了患者就診軌跡與信息的完整跟蹤功能。

電子病歷共享工程可以在一定程度上避免患者重復(fù)檢查，減少醫(yī)療費用和醫(yī)療差錯，獲得全程和連續(xù)的電子健康檔案，節(jié)省就診時間和降低經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更好地進行個人健康管理，同時有效促進各醫(yī)療機構(gòu)為公眾提供主動的人性化的健康服務(wù)[13]。

3.2 為科研提供數(shù)據(jù)支持

電子病歷共享工程可對科研提供數(shù)據(jù)支持，僅在2015-2016年電子病歷共享工程推行一年中，門診系統(tǒng)已涵蓋了4932萬余人次的就診信息，覆蓋28家醫(yī)院，共計127個科室；就診次數(shù)＞1次的共計538萬余人次，就診醫(yī)院數(shù)量＞1家的共計71萬余人次。對于住院系統(tǒng)，已涵蓋了84萬余人次的就診信息，覆蓋28家醫(yī)院，共計104個科室，入院次數(shù)dayu51次的共計15萬余人次，就診醫(yī)院數(shù)量＞1家的共計19779人次。電子病歷共享工程可為患者的就診及醫(yī)院的科研提供龐大的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，能夠整合各個分散系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，根據(jù)患者在醫(yī)院診療過程中的各項臨床事件，建立以患者為中心、以臨床數(shù)據(jù)產(chǎn)生時間為數(shù)據(jù)組織主要邏輯關(guān)系和以基于臨床事件連續(xù)性的臨床數(shù)據(jù)為內(nèi)容的數(shù)據(jù)集合。

電子病歷共享后使數(shù)據(jù)和信息流動起來，可將醫(yī)學(xué)自然文本自動結(jié)構(gòu)化。對于純自然語言寫成的病歷，可以通過大數(shù)據(jù)的技術(shù)自動識別將文本轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的表單，后續(xù)的各種研究和利用都可以從結(jié)構(gòu)化后的表單開始進行。對于同一種診斷的不同常用寫法，可以自動識別，并利用大數(shù)據(jù)技術(shù)來歸成同種[14]。

3.3 便于醫(yī)療診治

對于醫(yī)生而言，更關(guān)注其疾病的診斷與治療隨時間的變化過程。當(dāng)隱去地理信息，提取診療信息，就可以幫助醫(yī)生清晰的，一目了然的看到相關(guān)信息：每次就診的疾病診斷變化，相應(yīng)的用藥變化。如1例抑郁患者，同時伴有眼病、頸部椎體疾病等臨床表現(xiàn)而就診，其涉及20個科室，7個專業(yè)，處方藥物從抗焦慮，到抗抑郁，再到結(jié)合了疏肝解郁、健脾、調(diào)整陰陽等功效的中成藥；在綜合完整信息后，可以提示醫(yī)生，應(yīng)該綜合考慮患者的整體病情，不能僅局限于本科室，本專業(yè)的疾病著眼點。該患者明顯需要從生理機能調(diào)整到心理輔助支持的綜合診療的代表，如圖3所示。

根據(jù)患者在醫(yī)院診療過程中的各項臨床數(shù)據(jù)，建立以患者為中心，以臨床數(shù)據(jù)產(chǎn)生的時間屬性為數(shù)據(jù)組織主要邏輯關(guān)系，以基于臨床事件的臨床數(shù)據(jù)為內(nèi)容長時間連續(xù)性的臨床數(shù)據(jù)集合。針對臨床數(shù)據(jù)科研分析目標(biāo)，完成基于電子病歷為中心的臨床疾病病例資源庫，建立靈活的臨床科研分析斷面，支撐臨床研究分析斷面數(shù)據(jù)的簡單薈萃分析與導(dǎo)出。

圖3 抑郁患者疾病診療歷程框圖

4 電子病歷共享工程

利用電子病歷共享平臺提供數(shù)據(jù)服務(wù)還處于起步階段，因而建設(shè)過程必然是逐步探索的過程，需要全面整合并不斷完善臨床過程數(shù)據(jù)，必將為臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進、臨床診療行為干預(yù)和臨床輔助決策提供數(shù)據(jù)支撐，逐步滿足各臨床科室對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測、臨床數(shù)據(jù)的科研分析和臨床業(yè)務(wù)過程中的數(shù)據(jù)利用等迫切需求，從而真正挖掘出醫(yī)院信息系統(tǒng)積累多年數(shù)據(jù)的價值[15]。完善以電子病歷為中心的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集、規(guī)劃各部門不同層級的指標(biāo)體系是數(shù)據(jù)利用建設(shè)的重要內(nèi)容，是電子病歷共享平臺大數(shù)據(jù)應(yīng)用的關(guān)鍵。

北京市電子病歷共享工程項目通過建立市區(qū)兩級衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)不同衛(wèi)生機構(gòu)之間信息的互通共享，對業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進行統(tǒng)一整合，形成基礎(chǔ)共享數(shù)據(jù)庫和各專業(yè)數(shù)據(jù)庫，關(guān)聯(lián)電子健康檔案數(shù)據(jù)庫，滿足衛(wèi)生管理者對數(shù)據(jù)采集分析和綜合利用的需要，滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)協(xié)同以及居民就醫(yī)和信息獲取的需要，對于醫(yī)療管理機構(gòu)的科學(xué)管理決策具有重要意義[16]。

北京市電子病歷共享工程的建設(shè)，將進一步滿足社會公眾對健康信息的需求，為社會公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；同時將實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間檢驗報告共享，避免無法互聯(lián)共享而產(chǎn)生的大量信息孤島問題，增強醫(yī)療衛(wèi)生信息的規(guī)范化，提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療安全風(fēng)險，極大提高社會效益。

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Application and analysis on the sharing project of electronic medical record/

E Jingjing, SUN Shu-xue//
China Medical Equipment,2017,14(9):113-116.

Objective: To enhance the quality and efficiency of medical health service through Beijing Electronic Medical Record project for establishing electronic health records of whole life cycle. Methods: Through integrated the information resources of existed medical and health organizations and deeply mined and analyzed data, the collaborative application and region health collaborative service model between various medical health organization and relative department were established and it was based on health information platform. And then the integration of urban and rural health management model, which could real-timely dynamically monitor disease and manage health, was established. Results: The electronic health record, that based on the sharing project of electronic medical record, formed new pattern of medical treatment which included "first diagnosis in community, grading diagnosis and treatment, dual referral and community rehabilitation". And it provided strong data support and technique support for scientific research of medicine and analysis of big data for various medical organization. Conclusion: The model that sharing project of electronic medical record is used to efficaciously analyze and process large number of medical health data, and it can satisfy the requirement of decision analysis of health administrative department, medical and health organization, relative scientific and research organization and so on, and it also can enhance the capabilities of information monitoring and decision service of administrative department.

Electronic medical record sharing; Data collection; Optimize treatment; Medical research applications; Medical data analysis

Center of Information, Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China.

1672-8270(2017)09-0113-04

R-058

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.031

2017-05-08

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院信息中心 北京 100050

*通訊作者：sunshxue@163.com

鄂晶晶,女,(1986- ),本科學(xué)歷，工程師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院信息中心，從事信息管理工作。